钱巧慧，赵江霞，田冬杰，祝军委，魏露，接潇

（上海健康医学院附属周浦医院教学培训部，上海 201318）

临床路径（Clinical pathway，CP）是由医务人员针对某种疾病所制定的统一的、有严格流程的诊疗计划，以简化和规范临床诊疗行为[1]。20世纪90年代，哈佛医学院将CP 作为教学工具纳入教学计划，首次将CP 与临床教学有机结合，显著提高了实习医师的临床动手能力[2]。2014年，我院成为上海市住院医师规范化培训基地的全科医学科基地。在实际带教工作中全科住院医师对内分泌系统疾病的相关知识掌握相对欠缺。内分泌系统疾病专科性强且复杂抽象，给全科住院医师的培训造成困难，临床带教存在难度。因此，本院在住培内分泌科带教中采用CP 带教法，并与传统带教法比较，旨在探讨CP 带教法在住培内分泌带教中的有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院全科住培基地住院医师20人为研究对象，其中男5 人，女15 人，平均年龄（23.6±0.8）岁，随机分为传统带教组（对照组）和临床路径带教组（实验组），每组10 人。

1.2 方法 按照《上海市住院医师规范化培训细则（试行）》要求开展带教活动。两组轮转时间均为4 周，带教老师均有主治医师以上职称，参加带教集体备课，统一带教内容，要求选择相同的病种和病例数进行带教。对照组和实验组各2 名带教老师，按照1 ∶1 师生比带教，科室每批带教4 人，共计带教5 批次，时长20 周。

1.2.1 对照组采用传统带教法，应用教学查房、教学病例讨论、小讲课/业务讲座指导住院医师撰写病史和临床基本操作。住院医师的轮转流程：入科教育→轮转培训→出科考核。

1.2.2 实验组采用CP 带教法，提供固定的内分泌疾病CP 流程，按照 CP 流程进行。在CP 流程中，带教老师贯穿指导、监督、纠偏、示范等带教活动。

1.3 观察指标

1.3.1 出科考核成绩 轮转结束后进行出科考核。出科考核满分100 分，考核项目包括病史书写（10%）、日常工作表现（10%）、出勤情况（10%）、完成轮转计划、登记手册填写（10%）、临床综合能力考核（60%），其中临床综合能力考核包括理论考试（20%）、病史采集（5%）、体格检查（5%）、病例分析（15%）、临床操作（10%）、读书报告（5%）。

1.3.2 带教效果评价 制定带教效果评价表，在出科前，组织带教老师对带教效果进行评价，内容为住院医师的临床思维能力、自主学习能力、理论联系实际能力、医患沟通能力、归纳总结能力5 项，每项用1 ～5 分进行效果评价，取平均分为效果评价结果。发放带教效果评价表20 份，收回20 份，有效回收率100%。

1.3.3 轮转满意度 制定科室轮转满意度调查表，在出科后，组织住院医师对内分泌科轮转满意度进行评价。内容包括“病史撰写能力培养”、“临床操作技能培养”、“病情观察、分析和处理能力”、“内分泌疾病标准诊疗流程的掌握”、“医患沟通能力培养”、“带教针对性和吸引力”、“轮转薄弱环节的培养”、“学科新进展兴趣培养”、“学科健康宣教能力培养”、“医生工作站信息系统的运用能力”共10 个项目，每个项目分为非常满意、满意、一般、不满意 4 个等级，分别赋予 10 分、9 分、8 分、7 分，取10项分值之和作为满意度评价结果。发放轮转满意度调查表20 份，收回20 份，有效回收率为 100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件。正态分布计量资料采用±s表示，两组间比较采用t检验。计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线情况 两组的性别、年龄及培训前综合成绩（满分100 分）比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组基本情况比较（±s）Table1 Comparison of the basic situations between the two groups（x ±s）

表1 两组基本情况比较（±s）Table1 Comparison of the basic situations between the two groups（x ±s）

组别 例数 性别（男/女）年龄（岁） 培训前综合成绩 对照组 10 3/7 23.7±0.8 73.9±3.7 实验组 10 2/8 23.4±0.7 73.6±4.5 χ2/t 值 0.267 0.771 0.027 P 值 0.61 0.39 0.87

2.2 出科考核成绩比较 实验组出科考核平均成绩（85.8±3.5）分，对照组为（80.2±7.5）分。实验组出科考核成绩高于对照组，差异有统计学意义（F=4.573，P=0.046）。

2.3 带教效果评价比较 实验组各项带教效果及总体评价高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组带教效果评价比较（±s）Table2 Comparison of the training effect evaluations between the two groups（±s）

表2 两组带教效果评价比较（±s）Table2 Comparison of the training effect evaluations between the two groups（±s）

项目 对照组（n=10）实验组（n=10） t 值 P 值临床思维能力 2.80±0.63 4.00±0.94 11.172 0.004自主学习能力 2.80±0.79 3.90±0.57 12.812 0.002理论联系实际能力 2.80±0.92 3.90±0.74 8.712 0.009医患沟通能力 2.80±1.23 4.30±0.67 11.441 0.003归纳总结能力 3.00±0.94 4.00±0.82 6.429 0.021带教效果总体评价 2.84±0.51 4.02±0.36 36.218 ＜0.01

2.4 轮转满意度比较 实验组各项目及轮转满意度总分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组轮转满意度比较（±s）Table3 Comparison of satisfaction degrees between the two groups（x ±s）

表3 两组轮转满意度比较（±s）Table3 Comparison of satisfaction degrees between the two groups（x ±s）

项目 对照组（n=10）实验组（n=10） t 值 P 值病史撰写能力培养 8.30±0.83 9.20±0.42 9.468 0.006 临床操作技能培养 7.80±0.79 9.00±0.67 13.500 0.002 病情观察、分析和处理能力 7.90±0.57 8.90±0.99 7.627 0.013 内分泌疾病标准诊疗流程的掌握 7.80±0.79 8.80±0.63 9.783 0.006 医患沟通能力培养 7.80±0.79 9.10±0.57 17.894 0.001 带教针对性和吸引力 8.80±0.94 9.00±0.47 9.000 0.008 轮转薄弱环节的培养 8.20±1.03 9.20±0.42 8.036 0.011 学科新进展兴趣培养 7.80±0.63 8.90±0.74 12.812 0.002 学科健康宣教能力培养 7.80±0.63 8.90±0.88 10.371 0.005 医生工作站信息系统的运用能力 8.10±0.88 9.00±0.47 8.191 0.010 轮转满意度总分 79.50±1.65 90.00±1.41 233.471 ＜0.01

3 讨 论

CP 是一种单病种质量管理方法，针对某种疾病制定一个统一、严格、顺序的诊疗计划，提供科学、规范、标准、完整的诊疗服务。CP 教学法作为一种新的临床教学模式，自产生以来就受到国内外关注，并在各学科尤其是手术学科进行广泛应用[3-6]，逐渐应用于内科临床教学，如心内科[7]、呼吸内科[8]、内分泌科[9]等学科。以往文献报道，CP 多应用于内分泌科教学[10-11]。部分研究探讨了CP 在内分泌科教学[12]和住培[13]中的意义，但没有进行教学效果验证。

本研究从实践探索出发，对全科住院医师内分泌科的带教进行创新、改造，并与传统带教方法比较，验证CP 带教是否可获得更优的带教效果。本研究将CP 带教法用于全科住培内分泌科的带教实践，改革教学方法。按照培训要求结合全科住院医师需要掌握的内分泌疾病病种，依托CP 进行规范化培训带教，更为符合培养临床基层医师的需求。

本研究显示，CP 带教法可以提高带教质量。实验组出科考核成绩、带教效果评价和轮转满意度均高于对照组，反映CP 带教法可激发全科住院医师对内分泌科疾病学习的兴趣，提高了学习效率，增强了培训效果。CP 带教法在形式上是对传统带教法的革新，实质上是实现培训主体由带教老师到住院医师的转变，灌输式的带教模式转换为全科住院医师主动学习模式，极大地激发了住院医师的自主学习的兴趣，也增强了住院医师医患沟通的能力[14]。

CP 带教法对临床带教老师也提供了再学习的机会。CP 带教模式下带教老师不仅要做结合CP 的临床教学设计和组织，还要统筹融合传统带教法。因此，对临床带教老师的综合素质提出了更高要求，并产生积极影响[15]。

CP 带教法可改善全科住院医师规范化培训在内分泌科的带教效果，并提升培训中教学双方的积极性和满意度。