李荣，彭杰，黄利辉，钱招昕，常实，张勿杨，雷光华*

（1.中南大学湘雅医院医务部；2.中南大学医院管理研究所；3.中南大学湘雅医院临床技能训练中心，湖南 长沙 410008）

2013年12月31日，国家卫生和计划生育委员会、国家发展改革委等7 部委联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，意见指出住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，并规定医学生在完成5年医学专业本科教育后需要在培训基地接受3年住院医师规范化培训[1]。住院医师工作在临床一线，直接负责患者的常规诊疗等工作，住院医师的培养质量不仅关系到医院的可持续发展，而且还是不断提高医院医疗、教学及科研水平的关键所在。随着现代医学的迅速发展，人民群众对医疗卫生服务的要求也越来越高。要求医师不仅要有扎实的理论知识和临床技能，还要有良好的心理素质和医患沟通能力。因此，顺应时代的发展，紧随政策导向，实施有效的住院医师规范化培训管理模式[2]，是培养医学专业人才、提高培训质量的重要保证。

1 中南大学湘雅医院住院医师规范化培训历史

1987年，中南大学湘雅医院成为原卫生部第一批住院医师培训试点基地，恢复了对住院医师的“24小时负责制”和三年轮科训练，加强了对其临床能力的培养。2006年，经原卫生部审核，我院有14 个普通专科和16个亚专科成为国家级住院医师培训基地。2007年开始面向社会招收“住院医师/专科医师规范化培训”学员。2007年，湘雅医院与美国雅礼协会及耶鲁大学医学院合作，开展了“耶鲁-湘雅住院医师规范化培训”项目，通过借鉴美国先进的住培理念、培训方法，同时结合我院实际情况，建立了具有湘雅医院特色的完善的住院医师规范化培训体系。2014年，我院经国家卫计委审核通过成为住院医师规范化培训基地，获批32 个专业培训基地。2015年，湘雅医院成为国家卫计委首批、省内唯一一家“全国住院医师规范化培训示范基地”，同年获邀成为由美国中华医学基金会（CMB）倡导、国内九家一流医院构建的“中国住院医师培训精英教学医院联盟”成员，跻身国内住院医师规范化培训工作的第一方阵，在住培领域不断前进，积累了丰富的经验。

2 既往的管理模式-“直管模式”

在2014年国家全面实施住院医师规范化培训制度之前，我院每年的培训学员数量仅为百余人，相对较少，因此采用的管理模式是医务部住培办直接管理住院医师。由医务部住培办负责住院医师招录、培养年限确定、轮转计划制定、出科考核监督、培训课程设置、培训系统评估、结业考核组织等，在当时培训学员数量不大的情况下，“直管模式”对保障培训质量确实起到了很好的作用。2014年以后，因专硕研究生并轨、社招住院医师扩招，学员量激增，招生量由原来每年的几十人增加到每年四百余人，在培量从一年百余人增加到一年千余人，原有的“直管模式”明显显露出弊端：由住培办5 名工作人员管理数量庞大的住院医师队伍，工作量大，人员疲于应付，使学员的管理流于形式，呈无序状态；而且由住培办直接制定学员培养方案，无法真正实现培养方案的专业化与个体化。为此，湘雅医院开始探索新的住培层级管理模式 。

3 新的管理模式-层级管理模式

3.1 组织管理架构 为进一步规范住培工作，培养符合医学发展要求的合格医师，医院逐步建立起五级层级管理体系，规范住院医师培训管理工作，见图1。

3.1.1 第一级 成立中南大学校级住培委员会，副校长任主任委员，成员为各附属医院院长及相关职能部门负责人，共同组织实施规范化培训的管理工作。其职责主要包括：负责贯彻国家、湖南省卫计委住院医师规范化培训的有关政策，总体协调、指导并定期督导附属医院住培的各项工作。

图1 中南大学湘雅医院住院医师规范化培训五级层级管理体系图Figure1 Five-level stratified management system of standardized residency training in Xiangya Hospital,Central South University

3.1.2 第二级 成立中南大学湘雅医院住院医师/专科医师培训领导小组，院长担任组长，相关院领导及职能部门负责人担任组员，其职责主要包括：负责住院医师/专科医师培训工作的组织领导，研究解决相关重要事项；院级同时成立中南大学湘雅医院住院医师/专科医师培训专家委员会，院长担任主任委员，专业基地住培主任（科室主任或副主任）担任委员，其职责主要包括：负责贯彻国家、湖南省卫健委及中南大学住院医师/专科医师规范化培训专家委员会的有关决议；制定本院住院医师/专科医师培训的有关制度和规定，讨论通过有关住院医师/专科医师培训的新举措；指导全院住院医师/专科医师的培训工作；定期召开会议，认真履行以上职责。

3.1.3 第三级 成立住培学员培养工作小组，包括医务部住培办、研究生部、临床技能培训中心。其中医务部住培办是培养小组的主要部门，负责培训的具体管理工作和培训工作过程中的综合组织协调；负责住院医师/专科医师培训指导、考核、质量监督等工作；负责制定各级人员职责及培训实施方案并组织执行实施；负责针对实际问题提出改进工作意见。医务部住培办职责主要包括：按月核实发放学员工资；核实发放专业基地住培管理指导小组成员管理费、导师费、带教老师授课费等，逐月统计评估报表，按月上报住培相关数据，制定专业基地住培主任、项目主管、各类师资、住院医师的职责，制定住院医师考核制度、带教老师考核制度，编制住院医师学习登记本，督导专业基地的工作，组织院内外的师资培训等。

3.1.4 第四级 成立专业基地住培管理指导小组，小组成员包括专业基地住培主任（科室主任或副主任）、项目主管（高年资主治医师及以上职称并且连续任期不少于2年），以及3年以上主治医师或副教授2 ～3名（机动管理人员）。其职责主要包括：确定学员培养年限[3]，制定学员个性化培养方案，制定最低教学标准（病种、技能、小讲课、参加学术活动等），逐月汇总所有住培学员考勤、纪律、学习情况上报住培办，组织实施多样化教学活动，如PBL 教学法、1分钟教学法、三明治教学法[4]等；严格把控出科考核；做好带教老师和住院医师的360 度评估。专业基地住培管理指导小组是住培管理的核心，而项目主管负责制则是核心中的核心，项目主管与医务部住培办直接对接，全面负责实施专业基地住培工作。

3.1.5 第五级 师资层面，由住培导师、各专科高年资主治医师以上带教老师组成，其中导师指导住院医师从进入培训至其结业考核的整个培训过程，会有一定的导师津贴。学员和所属专业基地的导师双向选择，每个学员选择一名住院医师导师（要求为3年主治医师以上职称），每个导师可同时带教学员数≤5 人；实施导师动态管理，即学员评价不良的导师适时终止资格；导师要与学员定期面谈，及时了解学员培训、生活、学术等各方面的情况并给予适时指导，特别是要根据住院医师的专业方向，指导其完成一定的科研工作，并撰写、发表文章，因为科研能力与临床技能相互促进，更有益于住院医师将来职业的发展[5]。

3.2 层级管理模式实践与体会

3.2.1 学员管理

3.2.1.1 日常管理 “直管模式”下所有通知由医务部住培办下发传达，住培学员人数激增后，因涉及学员多，容易出现传达不到位的情况，层级管理模式下所有通知由医务部住培办传达给专业基地项目主管，专业基地项目主管再将具体要求传达给本专业基地的每位学员，亦可通过班长传达给班级学员，甚至可以通知学员导师传达，这样便于各级人员知道最新的政策及工作进展，更利于各项工作的执行与开展[6]。

3.2.1.2 培养方案制定 “直管模式”下学员的培养方案由医务部住培办制定，因无法具体了解所有科室及学员的实际情况与需求，故难以平衡各科室的轮转人数，并难以精细化制定每个学员的培养方案。层级管理模式下学员培养方案由专业基地住培管理指导小组负责制定，指导小组能很好地根据学员需求制定计划，并且能根据科室的容量尽量平衡每个月的轮转人数，最后再由医务部住培办结合全院的情况进行微调管理，使学员的培养方案更科学、合理。

3.2.1.3 培训课程制定 “直管模式”下学员的培训课程全部由医务部住培办制定，相对较简单，无法完全满足各个专业的特色需求。层级管理模式下专业基地根据每个专业的培养方案及结业考核大纲制定专业基地学员的理论及技能培训课程。医务部住培办则负责公共课程的制定，主要是全部专业基地学员都需要掌握的基本理论、基本知识、基本技能，如CPR 课程、每月一次“三基”理论培训、“三基”技能培训。因为医务部住培办能调动全院的师资与教学设备，而专业基地只适合统筹安排本基地的相关资源，这样便于培训资源的利用最大化。

3.2.2 师资管理 “直管模式”下全部师资都由医务部住培办管理，包括师资的遴选、培训、考核等，因涉及人员多，类别复杂，较难顾及全部，并且带教待遇很低，导致师资积极性较低[7]。层级管理模式下，医务部住培办主要管理专业基地住培管理指导小组，临床带教师资及学员导师由专业基地住培管理指导小组进行遴选，医务部住培办负责审核，专业基地根据医院要求协调30%工作时间给予项目主管用于住培管理工作；医务部住培办负责骨干师资的培训，同时督促专业基地住培管理指导小组培训临床带教师资及学员导师；医务部住培办根据专业基地学员轮转数核算并发放一定劳务费补贴给住培管理指导小组成员，同时给予授课师资一定授课补贴。这样能很好地管理各级师资，极大提高了师资的积极性，使其执行力也明显提高。

4 经 验

中南大学湘雅医院住培历史悠久，多年来在住培建章立制、培训考核方面积累了丰富的经验，自2015年实施层级管理模式以来，成效显著。

4.1 管理精细化 住培工作真正实现了层级指导，住培管理实现从宏观粗放到微观精细的跨越：住培委员会制定大方向目标；医务部住培办制定专业基地住培主任、项目主管、各类师资及住院医师的职责，宏观管理32 个专业基地的管理指导小组；专业基地管理指导小组直接指导住培学员，制定学员个性化培养方案，并组织相关培训与考核；住培导师和带教老师能则全身心投入学员培训和教学活动。

4.2 管理层级分明 管理层次分明，指导重心下移，5 个管理层级各司其职，管理效率大幅提高；克服了管理体系和培养体系脱节的弊端。住院医师接受多重直接管理和指导，有效避免了“放羊”情况和“管理真空”状态，使住培学员有归属感，带教师资有责任感[8-9]。同时，层级管理模式充分调动了专业基地的职能作用，使各专业基地之间形成良性竞争局面。

5 小 结

在住院医师规范化培训管理过程中，中南大学湘雅医院在既往的积累上，紧跟国家政策，不断完善管理制度、创新管理方法，把住培工作管理得更加精细和规范，让制度真正落到实处，为提高住院医师培训质量并促进专科医师规范化培训工作顺利开展奠定了基础。