邹芸苏，曹兆兰

（南京医科大学附属儿童医院新生儿医疗中心，江苏 南京 210008）

住院医师规范化培训（住培）制度已在国内医院大范围推行，是医学生毕业后主要的培养模式，受到国家、医院高度重视。南京医科大学附属儿童医院是国内较早实施住院医师规范化培训的单位之一，对轮转至各个专科的住院医师，按照专科的特点进行针对性培训。国内目前广泛应用的规范化培训住院医师的考核方式为定期考核，每半年或每季度考核一次，选择简单的临床病例，标准化病人（Standardized Patients，SP）模拟诊疗评估，不能真实反映住院医师的工作能力，尤其是沟通能力、人文素养等方面的考核流于形式[1]。按照国家住培标准结合本院实际情况，本院住院医师轮转时间为3年，平均每个科室轮转2～3 个月，因此需要选择一项简易、可行、有效的临床技能评估工具评价住院医师的专业知识、临床技能及其他能力，一方面可提高住院医师考核评估的科学性，加强其临床专业知识、人文关怀和医患沟通能力培养，另一方面通过信息反馈，改进医学临床教学的方式、内容，以提升整体医疗质量，为广大患儿提供更优质的医疗服务。

1995年，美国内科医学会（American Board of Internal Medicine,ABIM）Norcini 等[2]将早期美国内科专科考试使用的临床演练评量（Clinical Evaluation Exercise）进行修订，发展出新的评量方法- 迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX）。Mini-CEX 是在门诊、急诊或专科病房中由一位考核老师直接观察住院医师对患者的医疗行为过程，考核住院医师对患者的诊断和治疗，通过结构式表格项目对住院医师评分，最后考核医师和住院医师互相反馈，有同步进行、耗时短、可行性高等优点。2001年，ABIM结合美国21 所医院试用Mini-CEX 评估和培训住院医师的结果，修订项目为：临床面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效果和整体评价7 项。2010年3月，浙江省温州医学院附属东阳人民医院引进Mini-CEX 用于评估和培训专科护士和住院医师。2011年起，上海华山医院、上海长海医院、上海第一人民医院和哈尔滨医科大学第一临床医学院也先后采用Mini-CEX 评估和培训住院医师、全科医师和临床医学专业硕士研究生，证实Mini-CEX 有可行性和有效性[3-4]。

1 新生儿医疗中心住院医师培训要求

本院新生儿医疗中心是江苏省最早成立的临床重点专科之一，以临床实践工作需要为核心，通过实训基地、教学查房、疑难危重病例讨论、学术讲座及参加新生儿专业相关继续医学教育培训班等形式，提高住院医师的专业理论和技能操作水平，掌握了解新生儿专业的新技术和新进展。对住院医师要求如下：（1）掌握的病种：新生儿高胆红素血症、新生儿溶血病、新生儿呼吸系统疾病、新生儿败血症、化脓性脑膜炎、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿腹泻等。（2）熟悉的病种：新生儿低血糖或高血糖、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿出血症、新生儿惊厥、新生儿颅内出血等。（3）了解的病种：新生儿产伤、新生儿宫内感染、新生儿持续肺动脉高压等。（4）临床技能：新生儿心肺复苏术、动脉穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、脐动静脉置管等。

2 Mini-CEX 在新生儿科住院医师培训中的具体实施

2.1 考核时间 本研究计划在入科3 天内、出科前3天采用Mini-CEX 对住院医师进行考核。由具有教学职称的高年资主治医师、副主任医师进行Mini-CEX相关培训后担任考核老师。

2.2 考核内容和评估标准 考核内容包括：医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效果和整体评价7 项[5]，见表1～7。考核时间为15 ～20 min。每个项目采用9 分计分评量：1 ～3分表示未符合要求；4 ～6 分表示达到要求；7 ～9分表示优秀。本院要求每项分数达到6 分以上。考核老师需将此次评估所花的时间及简单评语记录于评估表中。

表1 医疗面谈考核Table1 Medical interviewing assessment

表2 体格检查考核Table2 Physical examination assessment

表3 人文关怀考核Table3 Humanistic qualities assessment

表4 临床判断考核Table4 Clinical judgement assessment

表5 沟通技能考核Table5 Patient communication assessment

表6 组织效果考核Table6 Organization assessment

表7 整体评价考核Table7 Overall clinical performance assessment

2.3 信息反馈 考核结束后立即进行面对面信息反馈，时间为10 min。记录考核老师和住院医师对本次考核的满意程度及考核老师对住院医师表现较好及需改进方面的反馈。在培训过程中，带教老师应重点关注和提点住院医师需改进的方面。

3 Mini-CEX 与传统技能考核的比较

3.1 全面、简单、便利 传统考核模式以笔试为主，考察住院医师对临床知识的记忆程度，不易构建系统的诊疗过程。Mini-CEX 包括7 项评估项目，是综合考评住院医师临床能力且便于操作的考核系统，其有评估用时短、评估时间灵活、评估内容全面、评估方式简单、无需硬件设备、评估成本低等优点。

3.2 及时反馈 Mini-CEX 最大特色是增加了双方的实时信息反馈。信息反馈对于住院医师相当于一对一教学，考核后及时指出不足之处，能加深印象，在以后的临床学习中有的放矢，更快地提高自己。对于考核老师也是自身检验的过程，实现教学相长。相关研究表明，Mini-CEX 提供的反馈信息有效，是一种优秀的教学工具[6]。

3.3 人文关怀 Mini-CEX 将人文关怀、医患沟通技能放在与医学知识技能同样重要的地位，使其有别于传统临床诊疗评估。住院医师对患儿及家属进行心理层面的人文关怀可提升患儿及其家属的依从性，不仅有助于提高医疗服务质量，而且能减少医疗纠纷，适应于当前医疗大环境。

4 Mini-CEX 在新生儿医疗中心住院医师培训中的优化改良

Mini-CEX 考核的关键在于考核老师的评分素质及反馈技巧，需重视参与评估的考核老师的培训工作。本院借鉴国内外Mini-CEX 的使用经验，通过讲座、录像模拟考核等形式，加强对考核医师的培训，使其充分掌握Mini-CEX 的使用特点及使用规范，细化统一评分标准，减少考核偏差，并按照相关住培师资管理规定，制定遴选、培训、聘任、考核、激励和退出机制，提高考核老师的专业素质[7]。

本院新生儿医疗中心为无陪病房，即住院期间无家长陪同，故一般选取刚入院的常见病种新患儿作为考核患者，在考核老师的直接观察下，住院医师向刚入院的患儿家长做自我介绍并询问病情，对患儿行体格检查，再进行临床判断，并与患儿家长进行医患沟通。医患沟通除了常规的患儿病情分析和诊疗计划，还应结合我科室无陪病房特点，详细介绍临床治疗的内容，分项检查检验时间的安排，并对家长不能陪护患儿的焦虑情绪进行安抚。最后结合住院医师整个考核过程中的医疗面谈、人文关怀、组织效能、整体评价等内容，考核老师进行评分和反馈，住院医师就考核过程亦进行反馈[8]。

根据入科3 天内Mini-CEX 分值可了解住院医师对新生儿科专科疾病的掌握程度及不足之处，在新生儿专科轮转过程中注重对不足之处加强教学和培训。我们将对比住院医师入科前后Mini-CEX 的分值，并结合考核老师和住院医师的双方反馈内容，更有效地改进临床教学方法。通过本项研究将评价Mini-CEX 这一临床教学工具是否适用于新生儿科临床教学，是否能更有效率地完成对轮转至新生儿医疗中心的住院医师的培养，使其更快更好胜任新生儿科的临床工作。