李茗初，李桂林，孔锋，张鸿祺，凌锋

（首都医科大学宣武医院神经外科，北京 100053）

神经外科是国家专科医师规范化培训（专培）的首批试点专科之一，从2018年3月起正式开展培训。神经外科专培的目标是培养能够独立、规范地从事神外临床诊断和治疗工作的专科医师。作为主要以外科手术方式治疗神经系统疾病的医学专科，手术带教是神经外科专培的主要教学活动之一，教学质量很大程度上决定了神经外科专培的质量[1]。

神经外科是非常依赖解剖知识的医学专业。神经外科的临床工作中，在诊断和治疗的各个环节，均需要专科医师合理运用大量的临床解剖知识[2]。尤其是在术前手术策略制定、术中情况判断和精准操作过程中，正确的、完备的影像解剖、入路解剖和病理解剖等临床神经解剖知识是做出正确决策的保证。因此，要提高神经外科专培手术的带教质量，就需要特别重视临床神经解剖教学。首都医科大学宣武医院神经外科很早就认识到临床神经解剖教学对提高手术教学水平的重要作用，并于2005年率先建立了萨米临床神经解剖研究与训练中心，专门进行临床神经解剖教学，积累了丰富的教学经验。本科室成为神经外科专科基地后，我们将这些经验应用到专培手术带教过程中，初步取得了良好效果。

1 临床神经解剖对神经外科手术带教的重要性

1.1 临床神经解剖是正确诊断的重要知识基础 神经外科的临床工作主要包括诊断和治疗两个方面。正确的诊断是神经外科手术决策和术中判断最主要的依据。在诊断过程中，首先要根据患者症状、体征快速做出初步定位和定性诊断，有针对性地开展影像学检查。进而根据磁共振（MR）、计算机断层成像（CT）、数字减影血管造影（DSA）等影像学资料，运用已经掌握的临床神经解剖知识，通过仔细分析，明确病变的位置和体表投影，明确病变与颅外组织、颅骨、硬脑膜、脑和脊髓组织、脑室、蛛网膜下腔、颅神经、相关动脉和静脉等重要结构的解剖关系，做出精准的影像诊断。是否能够观察到影像资料提供的解剖细节，是否能够根据影像解剖细节做出正确的影像诊断，几乎全部取决于医师是否能够熟练地掌握临床神经解剖知识。在进入培训的起始阶段，专培医师和其他各类接受培训的医师大都欠缺甚至明显欠缺这样的临床神经解剖基础，导致影像诊断能力显著不足。

1.2 临床神经解剖是手术带教各环节的重要知识基础 神经外科手术是从正确诊断开始的，需要在诊断信息的基础上，于术前制定手术策略、评估手术风险和并发症；在术中根据病变位置和手术策略摆放体位和头位，个体化设计头皮切口，逐层切开颅外组织，根据需要设计骨窗范围、硬脑膜切口，按照解剖标志逐渐显露病变，根据病变的病理解剖特征逐步处理病变，同时还要保护周围的神经血管组织，然后逐层进行解剖复位，关闭切口；术后还要根据复查影像资料判断病变处理的程度，判断术后反应和各种并发症发生的原因。上述手术相关的全过程，每一步都需要以临床解剖知识为重要基础。因此，只有在手术各环节的带教过程中，持续进行临床神经解剖知识教授，才能使专培医师真正看懂手术，理解手术的原理，知其然也知其所以然，为将来自己重复手术操作打下坚实基础。

2 临床神经解剖教学的内容和方式

2.1 按照综合神经解剖理念和手术带教需求设置临床神经解剖教学内容 从事神经外科工作所需的解剖知识非常庞杂。理论上，各类神经外科手术所涉及的头颈部颅内外和脊柱椎管内外的全部解剖知识均需逐步掌握。专培医师正处在年富力强、求知若渴、精力旺盛、思维敏捷的最好的年龄段，而且4年的专培时间也足够长，正是学习临床神经解剖和手术的最佳时机。因此我们认为相关课程内容设置宜广不宜窄、宜深不宜浅。

综合神经解剖（Comprehensive neuroanatomy）的理念是由法国的Rabischong 教授提出的临床神经解剖培训理念，其核心要求是掌握解剖结构或区域的、全面的、详尽的形态和功能知识[3]。在临床神经解剖教学实践中，我们根据综合神经解剖的理念对教学内容进行了分类，并对每个类别提出了明确的教学要求，见表1。

在实际培训中，我们重点要求专培医师掌握正常情况下的局部解剖。因为这部分解剖知识与手术关系最为密切，有助于快速建立起牢固的三维局部解剖观念，这既是理解掌握正常和病理情况下影像解剖和入路解剖的基础，也是未来开展病理解剖研究的必备知识。正常情况下局部解剖的主要内容包括：颅底和脑深部结构的体表投影、不同解剖层次的相互关系、解剖结构之间的相互延续关系、解剖分区的相对性、解剖结构的表面形态与构筑模式、不同解剖结构的方位关系等。

表1 临床神经解剖教学内容分类和教学要求Table1 Classifications and aims of clinical neuroanatomy education

2.2 高度重视临床神经解剖的实验室教学 临床神经解剖教学不能仅限于对文献和参考书的自学，也不能仅限于观看手术录像和采用多媒体课件授课，更不能完全依赖于在病房和手术室进行的病例教学，临床神经解剖教学的主要和大部分的学习内容必须在解剖实验室完成。这不仅是历代世界神经外科界前辈们的谆谆教诲，也是神经外科学界的重要共识[4-5]。作为临床神经解剖培训理念之一，我们认为能够在解剖实验室获得的解剖知识就不应从患者身上获得，这不仅是对患者，也是对专培医师负责任的做法。按照神经外科专培细则的规定，神经外科专培医师必须在神经解剖实验室轮转2 个月，完成解剖知识的集中学习。所以神经外科专科基地必须保证解剖实验室的教学途径，改善教学条件，建立和完善临床神经解剖教学方法。

在实验室临床神经解剖教学过程中，我们坚持“以入路解剖和影像解剖为目的的局部解剖”教学方法。以神经外科最主要的3 个外侧入路、5 个中线入路和2 个解剖专题（脑实质与纤维束解剖专题、脑底与颅底神经血管解剖专题）为经，以局部解剖知识和对应的影像解剖知识为纬，制定实验室训练和教学计划，同时根据教学进度安排相应的临床病例分析课程。全套课程的总时长为6 个月。这种培训方式已经在过去10 余年中成功应用于23 期萨米临床神经解剖培训班，共培养来自全国各地的神经外科医师300 余名。这种培训方法和教学内容能够使受训学员高效掌握大部分临床神经解剖知识，是国内有影响力的、较为完备的长时程临床神经解剖培训项目之一。

针对专培医师的培训目标和培训要求，我们对上述实验室培训的节奏进行了相应调整。我们安排专培医师在专培的第一年进行实验室训练，跟随萨米临床神经培训班完成2 个月的全脱产临床培训课程，在此期间至少完成两个入路方向的解剖训练，掌握基本的解剖操作和学习方法。在随后的6 至10个月中，利用业余时间完成其他4 个月的萨米临床神经解剖培训班课程，并和下一届培训班一起参加出科考试。这样可使专培医师的实验室培训课程和萨米临床神经解剖培训班课程完全接轨。

神经外科专科基地和解剖实验室为专培医师安排相应的培训经费、培训标本和固定的操作台位，提供尽量接近真实手术环境的全套解剖设备，包括手术显微镜、神经内镜和神经外科动力系统，以及全套解剖器械，包括基础、显微、内镜和显微血管吻合器械，使专培医师在实验室培训过程中不仅能够掌握解剖知识，还能同时提高手术过程中合理使用设备、器械的能力[6]。其他实验室设施，包括全套三维（Three-dimensional，3D）示教录像、相关病例资料、参考书籍和文献、专业照相和录像系统等，也都对专培医师开放使用。对专培医师也按照实验室的统一要求进行严格管理，杜绝迟到早退，定期检查其学习进度。

本基地神经外科专培正式开展以来，已有4 名专培医师结束或正在进行实验室培训，根据招收规模，未来每年预计有10 名左右专培医师进行实验室培训。根据现有教学效果和学员反馈，通过实验室解剖教学，专培医师对临床神经解剖的重要性的认识明显提高，学习主动性明显增强，能够在规定时间内完成培训内容，达到专培要求。我们会对全部专培学员的实验室解剖训练过程和出科情况进行记录、积累数据，为在后续专培工作中改进教学方法提供分析依据。

2.3 在手术预案和手术回顾过程中落实临床神经解剖日常教学 我们强调在专培医师结束解剖实验室学习、返回病房轮转以后，在临床手术带教的全过程渗透临床神经解剖知识要点，反复复习从解剖实验室学到的解剖知识，学以致用。

专培医师接管一个病例后，带教的专培师资会引导专培医师着重从神经解剖的角度分析患者的症状体征，教授专培医师如何发现影像资料提供的病理解剖细节，如何依据这些信息判断手术指征、制定手术策略、明确手术步骤、预判手术中可能遇到的困难、确定采取哪些措施规避手术风险和并发症。专培医师须将这些整理成手术预案，在手术当日早交班时进行汇报。宣武医院神经外科从2001年起开始执行手术预案制度，这是手术带教和临床解剖教学的重要措施，既能确保手术的安全和规范，又可使年轻医师灵活应用临床神经解剖知识的能力、专业英语水平、病例答辩能力和心理素质得到很大锻炼，巩固了手术学习的效果，已成为宣武医院神经外科手术带教的显著特色之一。

手术带教不能止于手术结束。手术后的围手术期管理过程中，专培师资要带领专培医师根据具体病例特点、术中操作情况、术后患者临床表现和并发症情况，同时结合临床解剖知识进行术后诊断和治疗，重点包括影像复查和图像分析。在宣武医院神经外科，患者出院前，专培医师要剪辑患者的手术录像，整理包括复查影像在内的其他术后资料，在每周二上午面向全科进行病例回顾，回答其他医师的提问。提问经常集中在临床解剖和病理解剖的内容和手术的各个环节。手术回顾制度促使专培师资完善手术全过程教学，同时再次强化了专培医师的临床神经解剖知识，提高了理解手术和在手术过程中应用临床神经解剖知识的能力。

2.4 通过3D 临床神经解剖教学改善手术学习曲线 神经外科非常强调建立准确和牢固的三维解剖观念，这对神经外科手术经常是具有决定性作用的。但传统的临床神经解剖教学形式主要是二维的，具体形式包括书籍、文献和课件，以及解剖录像和手术录像等多媒体教学材料，还有断层影像资料等。这些素材虽然很容易获得，但其呈现方式都主要是二维的，专培医师很难通过这些素材直接感知解剖结构深度和走行方向，也就难以在头脑中形成准确和牢固的三维解剖观念，在术中难以将解剖知识和术野中的实际情况对应起来，使手术学习过程延长，提高缓慢。这也是临床神经解剖教学和手术带教的一个难点。

从2016年开始，在医院和科室的支持下，萨米临床神经解剖研究与训练中心逐步装备了3D 照相设备、3D 显微镜录像设备和3D 内镜设备，并完善了重建影像的3D 呈现方式。目前，我们已经基本完成全套3D 显微镜和3D 内镜教学录像的录制，和3D 重建影像教学素材的准备。这些3D 教学录像和教学素材与专培医师的临床神经解剖实验室教学内容完全同步，可通过红蓝格式3D 设备、左右眼格式3D 设备或虚拟现实设备播放，受训者可直接感知解剖结构的深度和方向。根据目前初步使用情况来看，3D教学的效果是令人鼓舞的，非常有助于专培医师和其他受训医师快速建立起解剖结构的三维观念，改善其学习复杂临床神经解剖知识和神经外科手术的学习曲线[7]。我们也将进一步加大力度开展相关研究和教学实践。

3 通过教学实践提高专培师资的临床神经解剖知识储备和教学能力

神经外科专培要求高水平的手术带教，这对专培师资的临床神经解剖知识储备和教学能力提出了越来越高的要求。自2005年萨米临床神经解剖研究与训练中心成立以来，在普遍缺乏成系统的临床神经解剖培训经验的情况下，宣武医院神经外科陆续安排各亚专科医师参与解剖实验室建设，建立培训制度，结合各亚专科手术类型开办长期和短期的解剖培训班，不断设计和完善培训课程，并派专人重点负责实验室教学。通过教学实践逐步加强临床神经解剖的师资队伍建设，以教促学，教学相长，使各亚专科专培师资不仅乐于钻研神经解剖知识、改进手术技巧，同时也热衷解剖教学和手术带教，现在都已具备了很好的临床神经解剖知识储备和手术带教意识。神经外科专培试点开始后，国内各神经外科专科基地也开始认识到临床解剖教学对手术带教的重要性，并逐步加强解剖实验室和师资建设。我们期待与其他基地就此开展深入交流，互相介绍经验，取长补短，共同提高。

4 小 结

临床神经解剖是神经外科疾病诊断和手术治疗的主要知识基础之一。神经外科专科基地应按照专培细则的要求，合理设置临床神经解剖教学内容，创造解剖实验室教学条件，完善包括3D 解剖在内的教学方式，丰富专培师资的临床神经解剖知识储备，提高教学能力，进而提高手术带教全过程的培训质量。神经外科专培工作刚刚开展，我们需要在实践中不断总结经验并改进。

·消 息·

编辑部公告

《中国毕业后医学教育》杂志从2018年4月起由季刊变更为双月刊，欢迎踊跃投稿及订阅！

1.在线投稿系统：http://caibian.chinagme.cn/

2.官方网站：http://www.chinagme.cn/

3.订阅邮箱：gme_cmda@163.com

4.微信公众号：chinagme 微信二维码/期刊订阅

5.通信地址：北京市丰台区国投财富广场5 号楼10 层《中国毕业后医学教育》杂志编辑部，邮编：100073

6.联系方式：010-84288724；010-63319681

7.投稿时请务必认真核对本刊提供的信息以免上当受骗。

《中国毕业后医学教育》杂志编辑部