李颖，代华平，孙继红，高鹏，李琳，王君，王在永，秦岚，Richard Forster，姚树坤*

（1.中日友好医院教育处，北京 100029；2.美国麻省大学医学院，伍斯特市 01655）

晨间报告（Morning Report）和教学查房是内科等专业住院医师规范化培训（住培）最重要最基本的教学形式[1-4]，但目前在我国的住院医师规范化培训基地并没有规范开展。中日友好医院从2017年开始，在美国南加州大学的乔人立教授和麻省大学医学院内科住培项目主任Forster 教授、神经内科专培项目主任秦岚教授等专家的指导下逐步探索开展晨间报告这一新的教学方式。目前对于晨间报告的教学目的、组织形式、病例选择、结构化思维训练、相关科室适应性等诸多环节未能深入展开。2018年8月，中日友好医院赴美国麻省大学医学院观摩学习晨间报告教育方式，发现该医院自创的结构化晨间报告模式值得学习推广，现结合本院开展的情况介绍如下。

1 晨间报告的教学目的

晨间报告是训练内科等专业住院医师临床思维和自主学习的方法，主要通过每天对运行病例的讨论，训练住院医师对疾病诊断和处置的能力。

2 美国麻省医学院内科晨间报告的组织形式

2.1 开展时间 每周一到周五早上7∶30 ～8∶15开展。内科住院医师一般早上6∶30 到医院，第二年（Junior residents） 和 第 三年（Senior residents）的住院医师先带第一年的住院医师（Intern）查房，了解患者的最新情况。之后第一年的住院医师留在病房，第二年和第三年的住院医师去参加晨间报告。

2.2 开展地点 示教室或会议室。

2.3 教学用具 幻灯播放设备、白板。

2.4 参加人员和角色

2.4.1 内科住院总医师（Chief residents）：负责选择和准备病例、组织和主持会议。

2.4.2 内科第二年和第三年住院医师：要求必须参加并积极提问和回答问题。

2.4.3 内科临床见习和实习的医学生：一般问题都首先问见习或实习的医学生。

2.4.4 主诊医师（Attending）：住院总医师通常会邀请1 ～2 个相关专业的主诊医师参加，如住院总医师在主持和解释的过程中遇到问题或者出现错误，他们可提供支持和予以指导。

3 晨间报告的病例选择

内科住院总医师通过与住院医师交流近期管理的运行病例，根据是否有教学点来选择一个以常见病和多发病等住培要求掌握的病例病种。如有特殊运行病例，会重新讨论这个病例，让学员了解疾病的发展过程和最终结果。

4 晨间报告结构化开展步骤

第一步：病例摘要汇报（Data Gathering）：由住院总医师进行陈述，时间2 ～3 min，可陈列在一张幻灯片上，通常提供的信息包括患者基本信息、主诉、现病史、既往病史、个人史、家族史、生命体征及体格检查结果、生化检查结果。

第二步：问题列表（Problem List）：由住院总医师主持，由先向医学生提问开始，再问住院医师，请参会学员分析提供的病例数据中有临床意义的症状体征或检查结果等，进行时间为5 min 左右。待无人回答后，住院总医师进行总结和分析，将提炼出的有助于诊断的描述标记出来。

第三步： 诊断模式识别（Simple Pattern identification）：由住院总医师主持和记录，参会的住院医师分析病例涉及的症状、体征或辅助检查结果，找出相关规律，推断可能是由哪些疾病导致，住院总医师记录并罗列在白板上，随后提问参会的住院医师或医学生，该疾病的典型临床表现，从而复习相关多种疾病的基础知识。时间为5 ～10 min。

第四步：总结陈述（Summary Statement）：由住院总医师主持和记录，与参会的住院医师们共同分析第三步中分析的疾病诊断属于哪种诊断模型，对前三步主要信息简短总结，时间为5 min。

第五步：比较/鉴别（Compare/contrast）：由住院总医师主持和记录，与参会的住院医师们共同讨论可能的主要诊断、次要诊断和鉴别诊断，过程如果需要，住院总医师可以提供心电图、生化检查等进一步检查结果，引导住院医师分析可能的诊断与疾病的经典临床表现进行比较，讨论重合度，具体属于哪种类型，见表1[5]。时间为5 ～10 min。

表1 不同的诊断思维模型Table1 Different diagnostic thinking models

第六步：诊断和处置（DDx）：由住院总医师主持和记录，与参会的住院医师共同讨论最终的诊断和下一步需要采取的处置，住院总医师可以根据情况简要介绍主要诊断的典型表现等临床知识，时间5 ～10 min。如果该疾病的诊断较为容易，可以在处置部分增加时间。

5 讨 论

5.1 如何在医院推广开展新的教学形式 因我国的住培刚刚起步，晨间报告对大部分基地都是新的教学方式。中日友好医院在2016年和2017年请美国专家到医院介绍如何开展晨间报告，并纳入院内师资培训和学员培训内容，但科室一直未开展。为促进这项教学活动的开展，中日友好医院呼吸科率先在麻省大学医院医生团队的指导下开展晨间报告，效果良好，师资和学员都认为此方法结构清楚，简单易学，对快速训练学员的临床思维很有效，因此决定在全院推广。

医院明确规定，通过参与数据的定期反馈，促进科室和学员参与，在此期间加强培训和督导，不断提升开展质量。从2017年12月7日开始，教育处正式发文要求内科、神经内科、中医科住院医师专业培训基地的高年资（第二、三年）住院医师每月应参加晨间报告≥3 次，从2018年6月开始，全科专业也被纳入要求范围。从活动开展和参与情况来看，科室开展晨报的次数从每月17 次增加至65 次。在要求参加培训的102 名第二年和第三年住院医师中，参与人数从1月的21 人上升至5月的88 人，每月参加3 次的人数从1月的1 人上升至5月的64 人，活动参与率显著上升，见表2。活动开展的重点也转至重视教学活动的质量和效果。

表2 中日友好医院2018年部分月份晨报参与情况Table2 Participation of morning report of China-Japan Friendship Hospital in some months of 2018

5.2 晨间报告存在多种形式 Matthew Mcneill 等人在2013年撰写了关于晨间报告的文献综述[6]，在检索到的1 921 篇英文文献中遴选出了71 篇文章，其中63 篇（89%）来自美国，56 篇（79%）来自内科住培项目，6 篇（8%）聚焦于急诊晨报。该综述得出的最后结论是晨间报告有各式各样的教学目标和方式方法。作为一种教学工具，晨间报告很难被定义，教学效果也很难被测量，各个住院医师规范化培训项目可以根据自己特定的教学目的和需求来开展晨间报告。

从中日友好医院目前的实践情况来看，晨间报告是训练住院医师，特别是内科住院医师临床思维能力的有效方式，建议在住培基地推广开展。但是在开展的专业范围、开展方式、开展时间、病例选择和规范组织形式并真正达到教学效果等诸多方面还需不断探索。美国麻省大学医学院内科住培项目自创的这套结构化的规定程序和思维模式非常易于掌握和规范，值得推广。

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