王学斌，杨 洁，邵晴荷，吴杰燕

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

类风湿性关节炎（RA）是一种慢性全身性免疫系统疾病，早期病变主要是滑膜组织炎性改变，继而侵蚀关节软骨和骨质，导致关节畸形及功能丧失。血管内皮细胞生长因子（VEGF）是一种能促进血管内皮细胞增殖、维持血管内皮细胞分化状态、提高微血管通透性的特异性细胞因子，在多种恶性肿瘤及炎症过程高表达，文献报道VEGF在RA发病过程中发挥重要作用。

近年来，随着超声技术的快速发展，高频超声被广泛用于关节滑膜血流信号观察，在RA病变活动性及疗效评价方面越来越受到关注。我们通过研究VEGF在RA患者血清中的表达水平与关节滑膜血流之间的相关性，为RA的早期诊断及疗效判断提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2016年1月至2017年7月我院风湿免疫科住院的102例符合1987年美国风湿病学学会诊断标准、经临床确诊但尚未治疗、伴有膝关节损害的RA患者（RA组），男30例，女72例；年龄16～82岁，平均（54.6±11.7）岁。对照组为50例健康志愿者，男 10例，女 40例；年龄 18～70岁，平均（42.3±11.1）岁，均无关节病变史。

1.2 仪器与方法

采用GE S8型彩色超声诊断仪，探头频率6～15 MHz，选择骨骼肌肉低速血流条件。检查时受检者呈仰卧位或坐位，充分暴露膝关节并屈曲45°。探头在膝关节前、后、内、外侧进行纵切及横切扫查，观察滑膜厚度（记录纵切面髌上囊面滑膜最厚值）及滑膜血流阻力指数。按Szkudlarek标准[1]将滑膜血流分为4级：0级：滑膜内无血流信号；I级：滑膜内探及一个血流信号；Ⅱ级：可探及血流信号的区域面积＜滑膜总面积的50%；Ⅲ级：可探及血流信号的区域面积≥总面积的50%。

于治疗前抽取空腹静脉血5 ml，采用双抗体夹心ELISA法检测患者血清VEGF表达水平。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组血清VEGF表达水平比较

与对照组比较，RA组血清VEGF值呈高表达，两组间有显著性差异（P＜0.01，见表 1）。

表1 两组VEGF表达水平比较（±s，pg/ml）

表1 两组VEGF表达水平比较（±s，pg/ml）

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2.2 RA组滑膜能量多普勒血流分级、动脉血流阻力指数与血清VEGF表达的相关性

102例RA患者中，膝关节滑膜能量多普勒血流分级：0级8例，1级18例，2级40例，3级36例。

RA组滑膜能量多普勒血流分级1～3级者，血清VEGF表达水平随着分级的升高逐渐上升，膝关节滑膜能量多普勒血流分级与血清 VEGF表达水平呈正相关（r=0.809，P＜0.01），见图1；而滑膜动脉血流阻力指数（RI）随能量多普勒血流分级的升高而下降（见图2、表2），RI与血清VEGF水平呈负相关（r=-0.802，P＜0.01），见图 3。

3 讨论

滑膜是覆衬于关节内的富含血管的结缔组织。滑膜炎是RA的早期病理改变。高表达的促血管生成因子，使滑膜血管增生活跃，形成特征性的血管翳。VEGF是一种能特异性促进血管内皮细胞增殖、维持血管内皮细胞分化状态、提高微血管通透性的细胞因子。有研究表明[2～4]，VEGF是已知的调节RA滑膜血管增生的主要细胞因子之一，对RA的发生、发展和预后起着重要作用，能特异性地作用于滑膜血管内皮细胞，引起血管内皮细胞增殖，从而促进血管生成。研究结果显示，未经治疗的RA组血清VEGF表达水平与对照组有显著性差异（P＜0.01），RA组VEGF水平明显高于对照组，与文献报道相符。

表2 RA组滑膜血流参数与血清VEGF表达水平的关系（±s）

表2 RA组滑膜血流参数与血清VEGF表达水平的关系（±s）

注：滑膜血流分级各组间VEGF值及RI两两比较，均P＜0.01

参数 1级0级2级3级膝关节数（个）VEGF 表达水平（pg/ml）RI 8 618.1±176.4-18 1 024.5±106.3 0.78±0.06 40 1 336.2±216.2 0.62±0.05 36 1 732.3±246.1 0.56±0.04

近年来，随着超声技术的发展，高频超声已成为评价RA滑膜病变的首选影像学方法，高频超声对滑膜血流的显示效果优于MRI。超声显示滑膜能量多普勒血流分级是反映滑膜血流丰富程度的超声指标，也是判断病变活跃性的可靠指标[5～8]。

VEGF能诱导RA滑膜血管生成，新生血管的多少与超声RA滑膜血流分级密切相关。血清VEGF表达水平随RA滑膜血流分级的升高而上升。

本组资料显示，RA患者RI与滑膜血流分级及血清VEGF表达水平呈负相关，滑膜动脉血流阻力指数随能量多普勒血流分级和血清VEGF表达水平的增加而逐渐下降，疾病活跃期滑膜血管处于扩张状态，RI呈下降趋势，提醒我们可以利用RI评价滑膜血管生成情况，即低血流阻力指数表明新生血管丰富。

血清VEGF在RA患者滑膜组织中呈高表达，其表达水平与RA患者滑膜血流分级、动脉血流阻力指数具有相关性，超声检查RA滑膜血流分级结合VEGF表达水平、动脉血流阻力指数能够反映RA的活动性。

参考文献：

[1]Takase K，Ohno S，Takeno M，et al.Simultaneous evaluation of longlasting knee synovitis in patients arthroplasty by power Doppler ultrasonography and contrast-enhanced MRI in comparison with histopathology[J].Clin Exp Rheumatol，2012，30（1）：85-92.

[2]Horton S C，Tan A L，Freeston J E，et al.Discordance between the predictors of clinical and imaging remission in patients with early rheumatoid arthritis in clinical practice：implications for the use of ultrasound within a treatment-to-target strategy[J].Rheumatology（Oxford），2016，55（7）：1177-1187.

[3]肖萤，张桂英，左小霞，等.高分辨力超声检查在类风湿关节炎膝肘腕关节滑膜炎的应用[J].中华风湿病学杂志，2006，10（2）：94-96.

[4]Szkudlarek M，Klarlund M，Narvestad E，et al.Ultrasonography of the etacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis：a comparison with magnetic resonance imaging，conventional radiography and clinical examination[J].ArthritisRes Them，2006，8（2）：52.

[5]朱瑾，张文云，房勤茂，等.腕关节滑膜厚度和动脉阻力指数评价类风湿性关节炎的活动期[J].中国医学影像技术，2010，26（1）：124-126.

[6]张英娟，刘健，刘晓玲，等.类风湿性关节炎膝关节高频超声及超声造影表现与实验室检查的相关性[J].中国医学影像技术，2012，20（5）：98-101.

[7]李萍，房世保，王建红，等.RA患者血清VEGF水平变化及与腕关节滑膜血流参数的相关性研究[J].山东医药，2011，18（11）：126-129.

[8]邵军，李祁，曹晖，等.超声在类风湿性关节炎腕关节及指关节病变中的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2014，16（2）：107-109.