杨明 辜裕光

处方是药师为患者调配和发药的依据,也是药物治疗与药品流向的重要凭证；处方是医疗活动中具有法律效力的凭证,对医疗质量控制尤为重要,关系到患者治疗效果与医患双方权益［1］。2007年2月14日,卫生部(现卫计委)第53号令决定自2007年5月1日起正式施行《处方管理办法》［2］。2010年2月10日,卫生部(现卫计委)发布关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》［3］的通知。处方点评是值通过对处方不合理之处进行细节分析,发现问题并及时干预,进

而提高临床处方的使用水平,是发现并减少非合理用药的终于好手段［4］。处方点评的内容包括药物使用、使用适应证、药物联合使用、用药途径及用量等,进而评价处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性,发现存在的问题,进而进行干预与调整,促进临床合理用药［5］。为促进本院处方使用的规范性,提高处方合理使用,本院通过对2017年1～6月门诊西药房处方进行抽查点评,为合理用药提供基础数据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取本院2017年1～6月门诊处方作为研究资料,累计579308张。分析如下内容：①处方前记：包括科室、患者姓名、年龄、住址、处方日期、联系电话、临床诊断、医保卡号；②处方正文：包括药品名称、剂型、规格、每次用量、用法、频率、总用量以及医师签名；③处方后记：包括划斜线、医师签名、医师工号；④其他错误：专用处方及抗生素的使用等。用药问题包括以下7个方面：①用药指征问题：处方诊断与药品说明书适应证不符合,临床医师无法提供用药指南或用药依据；②选药品种问题：违反年龄使用要求,患者合并药品使用禁忌证,未按照药品体内分布特点用药；③联合用药问题：存在没有必要的联合用药,联合用药后出现拮抗作用；④重复用药问题：活性成分相同的药品同时使用,同时使用药理作用相同的同一类药物；⑤用法用量问题：给药剂量、次数；给药途径、浓度、疗程等不符合药品使用要求；⑥配伍禁忌问题：注射剂溶媒与其他成分有配伍使用禁忌；⑦药物经济性的原则：药品使用在遵循安全有效的前提下,应尽可能减少患者经济负担,节约卫生资源［6］。

1.2 方法 处方分析点评依据：依据《处方管理办法》中要求的“四查十对”原则,判断分析处方的完整性、使用正确性及合理性；根据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》,参考药品说明书、公开发表的国内外文献及公开出版的医药学书籍,以及本院的处方点评细则进行。

2 结果

2.1 在抽取的579308张处方中,有5360张处方存在不合理现象,占0.92%。其中,不规范处方2242张,占不合理处方总数的41.83%；不适宜处方2914张,占不合理处方总数的54.37%；超常处方204张,占不合理处方总数的3.81%。见表1。

2.2 2242张不规范处方中,处方书写不规范占不合理处方总数的10.49%,医生未签名占9.79%,剂量、规格、数量书写不规范占0.09%,用法用量使用含糊不清晰字句占0.21%,处方修改处未签名占1.47%,无诊断或诊断不全占14.44%,用药延长未注明理由占1.60%,麻、精药品使用不规范占0.65%,抗菌药物使用不规范占3.08%。见表2。

2.3 2914张不适宜处方中,适应证不适宜占不合理处方的18.21%,药品不适宜占4.53%,剂型或给药途径不适宜占5.09%,无正当理由不首选国家基本药物占0.09%,用法、用量不适宜占25.02%,联合用药不适宜占0.91%,重复给药占0.39%,配伍禁忌或不良相互作用占0.02%；其他用药不适宜情况占0.09%。见表3。

2.4 204张超常处方中,无适应证用药占不合理处方的3.41%,无正当理由超说明书用药占0.17%,无正当理由为同一患者同时开具3种以上药理作用相同药物占0.22%。见表4。

表2 2017年1～6月门诊西药房2242张不规范处方明细分析(张,%)

表3 2011年1～6月门诊西药房2914张不适宜处方明细分析(张,%)

表4 2017年1～6月门诊西药房204张超常处方明细分析(张,%)

3 处方评价分析

3.1 处方写不规范占不合理处方总数的10.49%,处方前记漏缺项,特别是精麻处方,例如：无就诊卡号、无科别、无麻醉药品处方代办人信息等。药品名称书写不规范,医生的签名、精麻药品的剂型、剂量,也常被处方医生所忽略,主要是医生对《特殊药品管理办法》的认识不够。

3.2 医生未签名占不合理处方总数的9.79%,处方要求要医生盖章和手签,由于本院门诊患者量比较大,医生工作量较大,处方忘记签名的现象也时有发生。

3.3 无诊断或诊断不全占不合理处方总数的14.44%,例如：处方有降压药和降糖药,而诊断只有“高血压”；处方有左旋多巴片和格列齐特缓释片,而诊断只有“帕金森病”等。综合门诊有的处方只有“开药”的诊断等。药师审核处方合理性的重要依据就是医生的临床诊断,医生的临床诊断科直接反映出一个医生的业务水平和工作态度,因此需要每个医生都正确对待。

3.4 适应证不适宜的占不合理处方的18.21%,例如诊断为呼吸道感染应用了泼尼松片；诊断为带状疱疹,应用了头孢拉定等。

3.5 用法、用量不适宜占不合理处方的25.02%。医师在开具药品后药师审方时发现外用药处方无统一的用药用量较为常见。青霉素类、头孢菌素类1次/d的使用方法并不恰当,其效果取决于体内血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间,1次/d的用法难以保证该血药水平要求的维持时间的最大化,在作用时间不充足的情况下,易引起耐药菌的出现,建议在不增大的用药剂量的情况下3～4个血浆半衰期给药1次［7］。部分长效药剂如硝苯地平控释片,1次/d便可达到要求,如增加次数,会导致血药浓度过大；滴眼药3次/d,1瓶/次,坐浴用药,每晚1次,2瓶/次；如阿司匹林肠溶片(40 mg)100 mg/次(2.5片),1次/d即可。肠溶片剂型如果无划痕不可掰开服用［8］。还有一些用法、用量的随意,很容易引起医患纠纷。例如：氟哌噻吨/美利曲辛片1次/d,1盒/次口服；阿仑膦酸钠片2次/d,1片/次口服等。

4 讨论

本次调查评价处方数量较大,不合理处方占总处方量的0.92%,评价结果本院门诊患者用药基本合理,但仍存在一些问题,说明本院药事管理工作仍需持续改进,还应强化管理,规范执业。出现上述问题的主要原因,在于临床医生对药物相关知识掌握不够全面,只注重药物的治疗作用和剂量,而容易忽视药物间相互作用、药代动力学特点、时辰药理学等方面。医生正确诊断、合理用药,是确保患者获得安全有效治疗的保障。点评超说明书用药是处方点评工作的重点与难点之一,本院目前对超说明书用药进行分级管理,包括4级：A 级：同意使用,B级：限制使用,C 级：特殊使用,D 级：不同意使用［9］。药师应将循证医学思想用于处方点评,了解药物治疗方法是否有充足的依据,提高循证药物评价结果的质量,重视药物基础研究成果,客观评价药物疗效、药物之间相互作用及不良反应［10-12］。结合评级的结果并考虑患者的个体性和实效性,对用药的适宜性做出评价,这样得出的结果医师才更愿意接受。

门诊一线药师虽然工作强度很大,仍要严格遵循“四查十对”,对核对发出的每张处方进行合理分析。及时发现并制止各类不安全用药现象的发生,避免因差错失误而造成对患者的损害。另外,本院新开始设了药物咨询服室务也可提高药师与患者的沟通能力,同时为临床提供药品的用法、用量、规格、配伍禁忌、药物不良反应和药物相互作用等相关知识,并及时介绍新药。全方位提高处方点评工作质量,进而促进合理用药。

参考文献

［1］吴蓬.药事管理学.北京：人民卫生出版社,2005：275.

［2］高强.处方管理办法：中华人民共和国卫生部令第53号.中国农村医学杂志,2007(3)：3-7.

［3］陈炎,陈亚蓓,陶荣芳.《医院处方点评管理规范(试行)》解读.公共卫生与临床医学,2010,6(3)：181-182.

［4］关爱武,李玲,盛琳,等.我院合理用药国际指标现场调研.中国药房 ,2007,18(25)：1994-1995.

［5］陈炎,陈亚蓓,陶荣芳.医院处方点评管理规范(试行).世界临床药物 ,2010,31(3)：259-260.

［6］陈洁．药物经济学.北京：人民卫生出版社,2006：12-30．

［7］朱家勤,江警予,毛德莉.门诊处方点评及用药分析.中国医院药学杂志 ,2008,28(14)：1221-1222.

［8］任炳楠,吴惠珍,刘学军,等.门诊处方点评及用药分析.河北医药 ,2012,34(10)：1566-1567.

［9］奉涛.门诊处方点评及用药分析.医药前沿,2012,2(10)：45-46.

［10］沈英.缓控释及肠溶等特殊剂型药物是否可掰开服用.中外健康文摘 ,2011,8(6)：370-371.

［11］王丹,彭炜,焦园园,等.循证医学视角下的超说明书用药分级管理研究.中国医院管理,2015,35(7)：71-72.

［12］王慧敏,何洪静,徐贵丽.循证医学在合理用药中的应用.医学综述 ,2008,14(5)：783-786.