谭珊珊 胡婷婷 姚泽明 朱珊珊

罗哌卡因是一种新型的单一左旋结构体长效酰胺类局部麻醉(局麻)药,心脏毒性作用明显低于常用的局麻药,近年来被广泛应用于腹腔镜胆囊术后镇痛［1,2］,但是因为局麻药物作用时效的局限,其时间短不足以作为单一的术后镇痛方法,往往还需同时辅助应用静脉镇痛药物。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)、α2肾上腺素能受体(α2AR)激动剂、能通过作用于外周神经而产生镇痛作用,其复合局麻药行外周神经阻滞能明显延长阻滞时间,减少局麻药用量。本研究观察了不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因腹腔内雾化及切口注射对LC术后镇痛的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1～10月在本院择期行LC手术患者80例,患者均美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级,年龄32～70岁,男44例,女36例。所有患者均无高血压、心脏病、肝肾功能不全等并发症,且没有服用β受体阻滞剂,排除术中中转开腹和术后放置引流管的病例。根据随机双盲法将患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组及C组,每组20例。 C组平均年龄(57.1±12.2)岁、平均体重(64.9±6.7)kg。Ⅰ组平均年龄(53.4±9.4)岁、平均体重(65.8±6.8)kg。Ⅱ组平均年龄(56.1±9.3)岁、平均体重(65.2±6.4)kg。Ⅲ组平均年龄(54.8±8.8)岁、平均体重(62.9±4.7)kg。各组患者年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有患者均签署知情同意书并获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法 患者进入手术室后立即开放静脉通路,输注复方氯化钠注射液,并连接上心电监护仪,密切监测 HR、血压(BP)、心电图(ECG) 与血氧饱和度(SpO2)等。所有患者采用全凭静脉麻醉进行全身麻醉(全麻)。麻醉诱导依次予以咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg,静脉推注后LAM喉罩插管,术中以丙泊酚 4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.2～0.4 μg/(kg·min)的剂量持续静脉泵注维持麻醉,间断静脉推注顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg。所有患者均由同一外科医生实施三孔法切口手术。手术结束前,将事先由专人配好的药液24 ml(C组含0.3%罗哌卡因22 ml+生理盐水2 ml,Ⅰ组含0.5 μg/kg右美托咪定2 ml+0.3%罗哌卡因22 ml,Ⅱ组含1.0 μg/kg右美托咪定2 ml+0.3%罗哌卡因22 ml,Ⅲ组含1.5 μg/kg右美托咪定2 ml+0.3%罗哌卡因22 ml)交予外科医生,由本院同一高年资外科医生将其中15 ml药液采用腹腔镜专用雾化喷头(北京康派特疗器械有限公司)喷洒于胆囊床及术野周围腹腔。其余9 ml药液行切口注射,每个切口注射3 ml药液。术后患者拔管后返回病房。术后评价患者VAS评分,如患者出现中等程度疼痛时(VAS评分＞5分),根据患者意愿给予酒石酸布托啡诺注射液1 mg静脉注射。

1.3 观察指标及评价标准 观察各组手术时间、术后苏醒时间、拔除喉罩拔管时间；术后 1、4、8、12和24 h 的HR、MAP、VAS评分和Ramsay镇静评分；术后镇痛药物的使用情况和不良反应发生率。VAS评分是患者在安静平卧下,采用一评价尺判断疼痛程度,从无痛到难以忍受用0～10分表示,0分表示没有疼痛,10分为无法忍受的疼痛。Ramsay镇静评分标准：1分：焦虑,躁动不安；2分：清醒,安静合作；3分：嗜睡,对指令有反应；4分：嗜睡,对轻叩眉间或大声说话反应敏感；5分：嗜睡,对上述刺激反应迟钝；6分：嗜睡,对上述刺激无反应。术后镇痛药物的使用情况包括术后首次使用镇痛药物时间及术后24 h内镇痛药物使用总量。记录术后24 h恶心、呕吐等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,两两比较采用t检验,多组比较采用方差检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组手术时间、术后苏醒时间、拔除喉罩拔管时间比较 各组患者手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；Ⅰ、Ⅱ组术后苏醒时间、拔除喉罩拔管时间与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05),Ⅲ组患者术后苏醒时间、拔除喉罩拔管时间较C组延迟,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 各组术后HR、MAP、VAS评分和Ramsay镇静评分比较 各组患者术后24 h MAP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。Ⅲ组患者术后1 h HR较其他三组降低,差异具有统计学意义(P＜0.05)。C组患者术后4、8、12 h VAS评分高于术后1 h,差异具有统计学意义(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者术后4、8、12 h VAS评分低于同时间C组患者,差异具有统计学意义(P＜0.05)；Ⅱ、Ⅲ组患者术后24 h VAS评分低于同时间C组患者,差异具有统计学意义(P＜0.05)。C组患者术后4、8、12 h的Ramsay评分低于术后1 h,差异具有统计学意义(P＜0.05)；Ⅲ组患者术后12、24 h的Ramsay评分低于术后1 h,差异具有统计学意义(P＜0.05)；Ⅱ、Ⅲ组患者术后1、4、8、12 h的Ramsay评分高于同时间C组患者,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 各组术后首次使用镇痛药物时间及术后24 h内镇痛药物使用总量比较 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者首次使用镇痛药物时间较C组延长,差异具有统计学意义(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者术后24 h内镇痛药物使用总量少于C组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表 3。

表1 各组手术时间、术后苏醒时间、拔除喉罩拔管时间比较( ±s,min)

表1 各组手术时间、术后苏醒时间、拔除喉罩拔管时间比较( ±s,min)

注：与C组比较,aP＜0.05

组别 例数 手术时间 术后苏醒时间 拔除喉罩拔管时间C 组 20 90.3±7.4 9.9±1.6 12.5±1.4Ⅰ组 20 93.3±7.1 10.2±1.6 12.9±2.1Ⅱ组 20 95.0±7.1 10.3±0.8 13.5±2.2Ⅲ组 20 95.7±6.9 14.5±1.5a 17.3±1.4a

表2 各组不同时间点的MAP、HR、VAS及镇静评分的比较( ±s)

表2 各组不同时间点的MAP、HR、VAS及镇静评分的比较( ±s)

注：与C组比较,aP＜0.05；与术后1 h比较,bP＜0.05；与Ⅰ组比较,cP＜0.05；与Ⅱ组比较,dP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数 时间 MAP(mm Hg) HR(次/min) VAS(分) Ramsay(分)C组 20 术后1 h 90.4±3.7 73.5±3.2 2.35±0.49 1.70±0.47术后 4 h 89.9±4.1 74.1±4.2 3.00±0.46b 1.40±0.43b术后 8 h 92.3±3.4 71.9±3.7 3.65±0.49b 1.40±0.40b术后 12 h 92.2±5.9 72.4±3.3 3.45±0.51b 1.30±0.47b术后 24 h 90.0±3.0 75.3±4.2 2.70±0.61 1.80±0.41Ⅰ组 20 术后1 h 90.6±3.6 74.0±3.0 2.05±0.51 1.80±0.41术后 4 h 88.8±3.3 71.8±3.0 2.25±0.55a 1.65±0.49术后 8 h 92.0±3.3 73.3±4.7 2.00±0.56a 1.65±0.49术后 12 h 89.0±2.9 74.3±3.5 2.05±0.60a 1.60±0.50术后 24 h 91.1±2.6 73.0±3.0 2.50±0.51 2.00±0.32Ⅱ组 20 术后1 h 90.7±2.4 72.3±3.7 2.10±0.64 2.55±0.51a术后 4 h 90.5±2.0 72.4±4.2 2.20±0.70a 2.55±0.51a术后 8 h 89.3±2.7 71.9±3.9 2.05±0.39a 2.40±0.50a术后 12 h 91.2±4.0 72.9±5.6 1.85±0.67a 2.40±0.50a术后 24 h 91.7±4.6 71.4±5.1 1.80±0.69a 2.05±0.49Ⅲ组 20 术后1 h 90.0±2.1 63.4±2.9acd 2.05±0.69 3.20±0.67a术后 4 h 91.8±2.7 71.0±3.1 2.15±0.59a 3.10±0.45a术后 8 h 90.4±2.4 70.8±2.3 1.85±0.59a 2.75±0.44a术后 12 h 89.7±2.6 71.9±3.7 1.75±0.64a 2.65±0.67ab术后 24 h 91.7±3.3 72.1±3.4 1.70±0.66a 2.15±0.68b

表3 各组术后首次使用镇痛药物时间及术后24 h内镇痛药物使用总量比较( ±s)

表3 各组术后首次使用镇痛药物时间及术后24 h内镇痛药物使用总量比较( ±s)

注：与C组比较,aP＜0.05；与Ⅰ组比较bP＜0.05

组别 例数 术后首次使用镇痛药物时间(h) 术后24 h内镇痛药物使用总量(mg)C组 20 6.85±0.67 7.85±1.60Ⅰ组 20 10.25±0.79a 4.95±0.76aⅡ组 20 15.45±0.76ab 2.45±0.51abⅢ组 20 16.70±1.21ab 2.20±0.52ab

2.4 各组患者不良反应发生情况比较 C、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者术后24 h内恶心、呕吐发生率分别为25%(5/20)、10%(2/20)、5%(1/20)、5%(1/20),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者不良反应发生率均明显低于C组(P＜0.05),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者不良反应发生率两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

快速康复外科的理念着重强调采用微创手术、更好的麻醉和术后镇痛以利于患者康复。LC是普外科应用最多的微创手术,但术后疼痛成为影响LC术后患者康复的主要原因。目前临床常用的术后镇痛方法是静脉应用镇痛药物或硬膜外镇痛泵止痛,但不利于患者术后早期下床活动。

右美托咪定是目前用于临床的一种新型镇静剂,具有镇痛、抗交感神经及呼吸抑制轻等诸多优点。有研究将右美托咪定作为局麻药佐剂使用,发现右美托咪定可增强神经阻滞的效果［3,4］,其作用机制可能是通过缓解局部炎症反应,改善微环境、抑制去甲肾上腺素释放、阻断痛觉传导通路及抑制阳离子超极化等多种途径发挥作用,但具体机制尚不明确。周耘等［5］研究显示,LC术后腹腔内单纯给予1.0 μg/kg右美托咪定就有一定的镇痛作用,其镇痛效果与低浓度(0.25%)的罗哌卡因接近,且两者复合能达到更好的术后镇痛效果,而且镇痛效果维持时间延长,但研究没有报道较高剂量的右美托咪定。

本研究观察不同剂量的右美托咪定复合罗哌卡因腹腔内雾化及切口注射,结果显示,1.5 μg/kg 右美托咪定组患者术后苏醒时间及拔管时间比单独使用罗哌卡因组延长(P＜0.05)；术后1 h HR低于单独使用罗哌卡因组(P＜0.05),但是尚在正常范围,不需特别处理。单独使用罗哌卡因组术后4、8、12 h VSA评分升高,镇静评分降低；右美托咪定三个剂量组4、8、12 h VAS评分低于单独使用罗哌卡因组,并且1.0 μg/kg和1.5 μg/kg右美托咪定组VAS评分降低持续至术后24 h。其机制可能是右美托咪定抑制或减少了去甲肾上腺素的释放,阻止疼痛信号传导,阻断胆囊床周围神经末梢钠离子通道,强化罗哌卡因局麻作用［6-12］。1.0 μg/kg 和 1.5 μg/kg 右美托咪定组术后1～12 h的镇静评分高于同时间单独使用罗哌卡因组,值得注意的是1.5 μg/kg右美托咪定组术后1、4 h镇静评分＞3分,患者出现嗜睡,但症状在术后12、24 h改善。联合使用右美托咪定组术后首次使用镇痛药物时间延长,术后24 h内镇痛药物使用总量比单独使用罗哌卡因组少。同时与低浓度右美托咪定组比,中、高浓度右美托咪定组术后首次使用镇痛药物时间延长,术后24 h内镇痛药物使用总量减少。结果提示中、高浓度组右美托咪定联合罗哌卡因术后镇痛效果优于低浓度组,但是高浓度组有苏醒时间及拔除喉罩拔管时间延长、心率降低、嗜睡症状。

综上所述,右美托咪定联合罗哌卡因腹腔内雾化及切口注射可有效的抑制LC术后疼痛。其中1 μg/kg 右美托咪定能延长镇痛时间,减少额外镇痛药物应用,不良反应少,且不明显延长术后苏醒时间等,可作为LC术后镇痛的方法。

参考文献

［1］胡益挺,洪春英,方哲平,等.罗哌卡因局部浸润法改善腹腔镜胆囊切除术后疼痛的临床观察.肝胆胰外科杂志,2016,28(6)：511-513.

［2］张敬莹.罗哌卡因局部麻醉减轻腹腔镜胆囊切除术后疼痛的临床探讨.中国现代药物应用,2015,9(18)：108-109.

［3］李露,王晓林,周海滨,等.右美托咪定局部用药对罗银卡因臂丛神经阻滞半数有效浓度的影响.中华麻醉学杂志,2013,33(3)： 328-330.

［4］章益平,楼正.右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者的镇痛效果.浙江临床医学,2017,19(6)：1149-1151.

［5］周耘,思永玉,李思宏.右美托咪啶复合罗哌卡因腹腔内及切口给药在腹腔镜胆囊切除术后镇痛中的应用.山东医药,2014,54(3)：72-74.

［6］Kosugi T,Mizuta K,Fujita T.High concentrations of dexmedetomidine inhibit compound action potentials in frog sciatic nerves without alpha2 adrenoceptor activation.Br J Pharmacol,2010,160(7)：1662-1676.

［7］张璐.右美托咪定联合硝普钠控制性降压在腔内隔绝术中的应用.郑州大学,2016.

［8］陶广华,李卫,刘文值.右美托咪定围术期应用的研究进展.中国药房 ,2017,28(5)：706-710.

［9］魏红芳,段静辉,陈永学,等.右美托咪啶在脊柱外科手术麻醉中的应用.河北医药,2013(19)：2933-2934.

［10］肖文军,易理生,刘际童.右美托咪定在妇科腹腔镜手术中的应用.医学临床研究,2013,30(2)：217-219.

［11］万晓波,彭树飞,闫向勇,等.右美托咪啶在临床医学中应用的新进展.现代生物医学进展,2013,13(7)：1392-1394.

［12］汤展宏,陈显峰.右美托咪定在ICU的应用.临床外科杂志,2014(6)：389-391.