余纯斌 陈健 卢文景 汪庆红 王金珍 凌利

四肢大面积软组织缺损往往是高能量创伤引起的,多数患者伴有肌腱、骨骼等的外露,需及时覆盖创面［1］。随着解剖学、显微外科学、皮瓣移植技术等的发展,股前外侧皮瓣移植修复术在临床上得到广泛应用,已成为肿瘤外科、创伤骨科、整形外科等青睐的皮瓣,其在四肢大面积软组织缺损的治疗中展现出明显的优势［2,3］。为改善创面的微循环,促进患者皮瓣的成活,本院在常规皮瓣移植修复术的基础上给予VSD术,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月～2017年5月在本院接

受手术治疗的32例四肢大面积软组织缺损患者的临床资料,根据治疗方法不同分为对照组(17例)和观察组(15例)。对照组中男10例,女7例；年龄23～55岁,平均年龄(39.7±6.7)岁；缺损面积9.3 cm×7.5 cm～25.1 cm×18.3 cm；手术部位：上肢9例,下肢8例。观察组中男11例,女4例；年龄24～57岁,平均年龄(39.3±6.5)岁；缺损面积9.5 cm×7.2 cm～25.8 cm×18.1 cm；手术部位：上肢7例,下肢8例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组接受股前外侧皮瓣移植修复术。①创面准备。麻醉后给予清创处理,使用大量的生理盐水和双氧水彻底冲洗创口,同时修复肌腱、神经血管等深部组织,若创面感染,则切除炎症肉芽组织,切除外露的坏死骨质,直到感染的创面变成新鲜的创面,同时彻底止血,标记需要修复的血管、神经和肌腱,测量皮肤缺损面积。②切取皮瓣。根据患者创面的形状以及大小设计出皮瓣的轴线、形状、面积,先切取皮瓣内缘的皮肤、皮下和阔筋膜,沿着股直肌与股外侧肌之间顺着间隙找到旋股外侧动脉降支,然后沿其而下探寻到第一肌皮动脉穿支。切开股外侧肌,于距离血管蒂约2～3 cm的位置分离阔筋膜,保留少许的肌袖。同时游离股外侧浅静脉和股外侧皮神经。切开皮瓣外侧缘,锐性分离浅筋膜以及深筋膜,在深筋膜保留2～3个皮支,观察血运情况,选择外径最大的皮支为中心切取皮瓣。③皮瓣移植。将切取的皮瓣覆盖于受区,皮瓣远端与受区远端缝合固定,在显微镜下进行静脉、动脉的血管吻合,最后调整皮瓣位置,缝合。

观察组接受股前外侧皮瓣移植修复术联合VSD术：对创面进行清洁消毒,使用VSD敷料覆盖创面并缝合,然后联合负压吸引装置,调整负压在0.018 MPa左右,24 h持续吸引,在1周左右后拆除VSD敷料,观察创面愈合情况,若伴有感染或是坏死组织、肉芽生长不佳等情况,则再次清创处理后给予VSD负压引流1～2周。在拆除VSD后按照对照组的方法与流程给予股前外侧皮瓣移植修复创面。

1.3 观察指标及疗效评价标准 观察比较两组的治疗效果、皮瓣愈合时间、住院时间以及皮瓣移植后相关并发症(皮瓣下感染、皮瓣边缘坏死、功能障碍)。于术后6个月评测疗效,疗效评估标准：显效：患者缺损软组织修复良好,且四肢功能基本恢复正常；有效：缺损软组织修复良好,但四肢功能恢复一般；无效：软组织缺损的修复不良,四肢功能几乎无明显的好转。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果对比 观察组患者的总有效率100.00%明显高于对照组的76.47%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者的皮瓣愈合时间和住院时间对比 观察组的皮瓣愈合时间和住院时间均短于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表 2。

2.3 两组患者的皮瓣移植后相关并发症发生情况对比 观察组患者的皮瓣移植后相关并发症发生率6.67%低于对照组的41.18%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者的治疗效果对比［n(%)］

表2 两组患者的皮瓣愈合时间和住院时间对比( ±s,d)

表2 两组患者的皮瓣愈合时间和住院时间对比( ±s,d)

注：与对照组对比,aP＜0.05

组别 例数 皮瓣愈合时间 住院时间观察组 15 10.32±1.45a 18.32±2.54a对照组 17 16.54±2.11 22.17±3.04 t 9.585 3.857 P＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者的皮瓣移植后相关并发症发生情况对比［n(%)］

3 讨论

四肢大面积软组织缺损的修复方法不当会影响到四肢功能恢复,过去常用的是腹部皮瓣、胫后动脉小腿肌皮瓣等［4］,但是这些术式也有一些限制。而自股前外侧皮瓣移植在临床上的应用就凸显出独特的优势,切取面积相对较大、轴心动脉相对固定,可以根据患者软组织缺损状况而灵活设计皮瓣,保证创面的愈合率,缩短治疗疗程,促进患者康复［5-8］。

为促进皮瓣的成活,减轻患者的痛苦,促进四肢功能恢复,加强对创面的处理十分必要。VSD术的应用及时将炎症渗出液排出,这是传统的换药所达不到的。VSD还能降低创面的充盈度,改善创面局部血液循环和血流状况,减少创面的细菌,减轻创面的水肿等症状,促进创面肉芽组织生长。VSD术利用高分子泡沫敷料作为负压引流管与创面之间的中介,可促进创面的炎症介质、渗出液、坏死组织等经过海绵微孔进入到引流管,避免引流管直接与创面的接触导致引流不彻底、引流管阻塞等问题［9］。同时还可以经引流管向创面注入生理盐水等进行创面处理,保持创面的清洁,促进创面肉芽生长。VSD给创面创造了封闭的环境,隔绝了外界环境,有效避免了交叉感染的发生。罗慧钦等［10］认为VSP术在四肢大面积皮肤软组织缺损患者的应用可清除创面的分泌物、坏死组织,促进肉芽组织生长,缩短治疗疗程。

VSD与股前外侧皮瓣移植联合应用,VSD的应用为皮瓣移植创造良好的条件,促进皮瓣的成活和患者四肢功能恢复［11］。本研究结果显示：观察组的总有效率高于对照组,且皮瓣愈合时间、住院时间均短于对照组,皮瓣移植后相关并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。与黄跟东等［12］的研究结果一致。

综上所述,VSD联合股前外侧皮瓣移植治疗四肢大面积软组织缺损疗效确切,减少并发症发生,促进皮瓣成活和四肢功能恢复,值得推广。

参考文献

［1］许鑫,胡三莲,陆颖,等.持续低负压吸引在四肢软组织损伤创面护理中的应用.解放军护理杂志,2013,30(1)：16-18.

［2］李陵江,常恒,常晶晶,等.聚乙烯乙醇水化海藻盐封闭式负压引流修复骨外科创面.中国组织工程研究,2013,17(47)：8282-8287.

［3］郭洪卫.VSD治疗四肢大面积皮肤缺损的临床分析.中国继续医学教育 ,2014,6(5)：48-49.

［4］杨晓明,蒋卫平,韦冰丹,等.封闭式负压引流治疗四肢创伤性软组织缺损的临床体会.临床和实验医学杂志,2013,12(19)：1556-1557.

［5］林利忠,李岩松.股前外侧皮瓣移植修复四肢及口腔颌面软组织缺损临床研究.中国伤残医学,2017,25(8)：71-72.

［6］李远辉,张光明,杨运发,等.股前外侧皮瓣移植修复四肢及口腔颌面软组织缺损.中国组织工程研究,2010,14(44)：8323-8326.

［7］郭琦.股前外侧皮瓣移植修复口腔颌面软组织缺损效果观察.医药论坛杂志,2014(8)：172-173.

［8］孟国成,隆波,芦晓刚,等.股前外侧皮瓣移植修复四肢远端软组织缺损.中国骨与关节损伤杂志,2011,26(8)：750-751.

［9］王永国,穆广态.游离股前外侧穿支皮瓣修复四肢软组织缺损的临床研究.宁夏医科大学学报,2012,34(5)：512-514.

［10］罗慧钦,黄家立,王创鑫.封闭负压引流术在治疗四肢大面积皮肤软组织缺损中的应用.广州医药,2012,43(4)：19-20.

［11］李燕,邓丽娜,汪芝珍.四肢软组织缺损伴感染皮瓣修复联合VSD引流术的综合护理效果.当代护士(下旬刊),2015(12)：433-435.

［12］黄跟东,高乾坤,李伟,等.负压封闭引流技术联合股前外侧皮瓣移植修复足踝周围组织缺损并感染.实用临床医学,2013,14(2)：48-50.