张远超

蜱虫,属于寄螨目、蜱总科。游离蜱虫大多生活于山丘的草坪或灌木丛中,伺机叮咬放牧的牲畜(如牛、羊等)并寄生在其皮毛间。空腹情况下,蜱虫仅有米粒般大小,也有更小的；饱餐后的蜱虫如黄豆般大,最大的可有花生仁大小。据报道［1］,目前全世界已发现的蜱虫中共3科18个属897种,但并非所有蜱虫均能使人类致病,在这些种类中,仅100余种蜱能使人类致病。研究发现［2］,与蜱虫传播相关疾病均属多种人畜共患传染病,致病微生物主要包含细菌、病毒、螺旋体、立克次体、支原体、衣原体、巴尔通氏体、原虫和线虫等。在我国,共发现蜱虫2科(硬蜱科、软蜱科)10属,119种。对于蜱虫传播性疾病,已证实森林脑炎、出血热、Q热、斑点热、莱姆病、回归热、野兔热、鼠疫、布尼亚病毒感染性疾病和巴贝斯虫病为我国主要蜱虫相关疾病［1］。近年多次报道的“蜱虫病”多指人粒细胞无形体病(human granulocytie anaplasmosis,HGA),它是一类由蜱虫传播的人兽共患自然疫源性疾病,由嗜吞噬细胞无形体引起。HGA病原体无形体为革兰染色阴性细胞内专性寄生菌,在细胞质内以包涵体形式存在。菌体呈球形、卵圆形、梭标形等,多个菌体在位于胞质靠近细胞膜的部位成簇排列,在光学显微镜下可见形似桑葚体样的包涵体,每个包涵体含有数个到数十个菌体,多见于HGA染早期的血片中［2,3］。大埔县地处粤东山区,上山放养牛羊者多,时有被蜱虫叮咬者,今见眼睑被叮咬者3例,现作分析报告如下。

1 临床资料

病例1：患者,女,56岁,于2017年6月17日零晨因右眼上睑疼痛3 d,呈持续性钝痛,剧痛1 d就诊,查体可见右上睑红肿明显,右上睑缘近外眦处见红豆大小灰色虫体附着(见图1),基底红肿明显,有小溃疡及脓点,球结膜充血水肿明显,上睑触痛明显,眼前段未见明显异常,眼底无法检得。血常规检查见白细胞及中性粒细胞轻度升高,红细胞(或血红蛋白)和血小板正常。处理：用丙美卡因表面麻醉患眼,在近叮咬处皮下注射利多卡因1 ml后静待5 min,然后用棉签反复拨动虫体,大约30 s后见蜱虫脱落。检查可见蜱虫颚体无断裂脱落,虫体完整。术毕予0.1%安多福消毒患处,妥布霉素地塞米松眼膏包眼,术后予头孢类抗生素口服6 d,局部用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴患眼6次/d,睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏。患者发病前3 d内有上山在草丛中逗留史。

图1 蜱虫叮咬后附着患者眼睑处

病例2：患者,女,90岁,于2017年7月23日上午因左眼上睑、左耳廓疼痛3 d就诊,呈持续性钝痛,触碰后撕裂性疼痛,疼痛明显。查体可见左上睑内侧红肿明显,左上睑近鼻梁处见绿豆大小棕黑色虫体附着,基底无小溃疡及脓点,周围可见大量黑色蜱虫排泄物,球结膜稍充血水肿,上睑触痛明显,眼前段未见明显异常,眼底无法检得。左耳耳甲艇亦可见绿豆大小棕黑色蜱虫及黑色排泄物。血常规检查未见异常。眼睑蜱虫处理：用丙美卡因表面麻醉患眼,在近叮咬处皮下注射利多卡因1 ml后静待5 min,然后依次用棉签拨动虫体、镊子夹住体部摆动、酒精涂擦叮咬处、烫烧虫体等均无法使蜱虫脱落。最后只能切除其叮咬处皮肤以完整取下蜱虫。左耳甲艇蜱虫予在近叮咬处皮下注射利多卡因0.5 ml后静待5 min,然后用棉签拨动虫体10 s后脱落,可见蜱虫颚体无断裂脱落,虫体完整。术毕予头孢类抗生素口服6 d,局部用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴患眼6次/d,妥布霉素地塞米松眼膏涂患处3次/d。患者发病前3 d内有上山在草丛中逗留史。

病例3：患儿,男,9岁,于2017年12月5日发现左眼上睑颞侧近外眦处灰白色肿物,肿物体积甚小不易被发现,伴轻微痛,未告知家长。3 d来肿物逐渐增大,疼痛加剧,触痛明显。家长发现后试图摘除肿物,因疼痛难忍而失败告终。于发病3 d后就诊本科,查体可见左上睑颞侧轻度红肿,范围局限,该处可见米粒大小虫体附着,基底红肿无小溃疡及脓点,周围可见少量黑色蜱虫排泄物,上睑触痛明显,球结膜稍充血无水肿,眼前段未见明显异常,眼底无法检得。血常规检查未见异常。处理：用丙美卡因表面麻醉患眼,在近叮咬处皮下注射利多卡因1 ml后静待5 min,然后依次用棉签拨动虫体、镊子夹住体部摆动、酒精涂擦叮咬处、烫烧虫体等均无法使蜱虫脱落。最后只能切除其叮咬处皮肤以完整取下蜱虫。检查可见蜱虫颚体无断裂脱落,虫体完整。术毕予头孢类抗生素口服6 d,局部用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴患眼6次/d,妥布霉素地塞米松眼膏涂患处3次/d。患者发病前3 d回到山区农村,跟家狗有亲密接触史。

3例患者患眼上睑疼痛、红肿日渐减轻,伤口无溃疡或化脓性改变。术后1周疼痛基本消失,眼睑无红肿。患耳疼痛及红肿触痛亦术后1周基本消失。3例患者术后2周内精神好、胃纳佳、大小便正常；均无畏寒发热；无头痛或肌肉痛；无恶心呕吐、腹痛腹泻等消化道症状；无咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状；亦无其他不适。

2 讨论

有报道称用镊子紧贴皮肤夹住蜱虫然后可取下［4］,作者认为：首先遭遇蜱虫叮咬时其颚体已钻进皮下(甚至躯体已部分钻进皮下),且颚体倒钩紧勾皮下组织,难以完整取出；其次患者上睑剧痛,拒绝任何操作。亦有报道称往叮咬处喷射杀虫剂后蜱虫会自动脱落,但由于叮咬部位在眼睑,喷杀虫剂也不可取［5,6］。

有研究表明［7］,几乎全部HGA患者都有发热,一般为中高度稽留热,亦可达40℃以上。除发热外,寒战、头痛及肌肉痛也较常见,以上四种症状为HGA患者最常见的临床表现。还有部分患者同时有恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻等消化道症状,病情严重者可出现咳嗽、咳痰、咯血,表现为间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征以及继发机会感染。实验室检查方面,血常规检查结果多为白细胞减少、血小板减少、轻度贫血以及异形淋巴细胞增多。病原学检查、血清学检查及聚合酶链反应均有助于HGA的早期诊断。一旦确诊HGA,应早期、足量使用有效菌药,并积极预防并发症［2］。

由于“蜱虫病”病情严重,所以术中必须力争把蜱虫完整取下,术后需密切观察患者病情变化。蜱主要寄生于野生动物及家畜皮毛间,而游离蜱多蛰伏于动物活动频繁的森林或草地,因此,从事野外作业者被蜱叮咬的机会更多,在李兰花等［5］关于《 腾冲县医疗机构门诊发热病人蜱虫叮咬情况调查》的研究中称85.2%的调查对象报告家中饲养家畜,其中养牛者最多；207例调查对象报告自家饲养家畜染蜱,且养牛者报告家畜染蜱的例数最多。

预防蜱虫咬伤应注意［8-10］：应避免长时间在山丘草木中逗留,如需进入丛林草原等地方,应做好防护措施,包括穿长衣长裤,穿长袜并扎紧裤腿或把裤腿塞进鞋子里,包头遮脸带口罩。喷射杀虫剂亦可起到一定的防护作用。还应避免与牲畜有近距离接确,防止寄生于牲畜身上的蜱虫叮咬。

参考文献

［1］宋健,周红宁.山东省蜱虫及其重要蜱媒疾病研究进展.中国病原生物学杂志,2013(12)：1133-1135.

［2］黄卫东,张楠.蜱虫病的诊治进展.中华危重症医学杂志(电子版 ),2010,3(4)：1-4.

［3］李琴,周妍丽.儿童蜱虫咬伤眼睑2例报道.中国中医眼科杂志 ,2013,23(3)：225.

［4］周妍丽,吴京莉,赵华.眼睑蜱虫叮咬一例报告.中华眼外伤职业眼病杂志,2012,34(2)：157-158.

［5］李兰花,李胜国,王加志,等.腾冲县医疗机构门诊发热病人蜱虫叮咬情况调查.中国血吸虫病防治杂志,2016,28(3)：323-326.

［6］杨亮,其其格.蜱虫叮咬2例.临床皮肤科杂志,2017(5)：347-348.

［7］段梅红.外出郊游须防蜱虫叮咬.中国消费者,2011(7)：43.

［8］谭西顺.如何防蜱虫叮咬.劳动保护,2010(10)：116-117.

［9］景石.远离蜱虫叮咬 预防是关键.科技致富向导,2010(28)：43.

［10］赵正娟,于芳,潘英丽.蜱咬伤3例.基层医学论坛,2017,21(28)：3939-3940.