王嘉薇 陈灿明

【摘 要】 目的：探讨经阴道三维彩色多普勒超声诊断宫腔粘连的价值。方法：选取扬州市妇幼保健院2013年8月至2017年5月200例疑似宫腔粘连的育龄期妇女，均先进行经阴道二维、三维彩色多普勒超声检查，而后进行宫腔镜检查。分析经阴道二维、三维彩色多普勒超声诊断宫腔粘连的阳性预测值以及其对于宫腔粘连诊断的灵敏度及特异度。结果：在200例疑似宫腔粘连患者中，二维彩色多普勒超声诊断宫腔粘连患者166例，非宫腔粘连患者34例，二维彩色多普勒超声诊断宫腔粘连的灵敏度为89.73%（166/185），特异度为86.67%（13/15），阳性预测值为98.81%（166/168）。在200例疑似宫腔粘连患者中，三维彩色多普勒超声诊断宫腔粘连患者173例，非宫腔粘连患者27例，三维彩色多普勒超声诊断宫腔粘连的灵敏度为91.53%（173/189），特异度为100.00%（11/11），阳性预测值为100.00%（173/173）。二维彩色多普勒超声较宫腔镜检查共漏诊宫腔粘连23例。三维彩色多普勒超声较宫腔镜检查共漏诊宫腔粘连16例。结论：经阴道三维彩色多普勒超声检查在宫腔粘连的诊断上，更加方便、快捷、无创，具有较高的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值，其与宫腔镜诊断的一致性较高（YI=0.92，Kappa值=0.71），可以在宫腔粘连的诊断和治疗上推荐使用。

【关键词】 经阴道三维彩色多普勒超声；宫腔粘连；灵敏度

近年来，随着社会的发展，在一些影响因素的作用下，比如炎症、刮宫、手术创伤等，使得子宫壁的正常结构发生破坏，改变了子宫内膜的规律性变化，大量纤维蛋白原渗出后，使得子宫前后壁增厚，出现宫腔粘连[1-2]。其发病率逐年增高。宫腔镜是诊断宫腔粘连的最准确的方法（金标准），但费用高，创伤大。而经阴道超声检查则具有无创、方便、快捷、高效、费用低，可多次重复等优点。本研究拟对临床疑诊为宫腔粘连的患者行二维、三维彩色多普勒超声检查及宫腔镜检查，明确其是否存在宫腔粘连，并且根据超声检查所见进行宫腔粘连的超声分型。同时，以宫腔镜检查结果为对照，分析2D-TVS、3D-TVS在宫腔粘连诊断中的灵敏度及特异度，探讨3D-TVS对诊断宫腔粘连的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取扬州市妇幼保健院2013年8月至2017年5月有宫腔粘连高危因素的育龄患者作为研究对象，选取其中因“痛经、月经减少、闭经、人工流产术后不孕、反复流产”等高度疑诊为宫腔粘连的200例患者入组研究，患者年龄21～45岁，孕产次数0～3次，清宫次数1～4次，月经量减少者158例，闭经者22例，月经量正常者20例；有周期性腹痛者153例，有不孕史者84例，反復流产者25例。此200例患者先进行2D-TVS（经阴道二维彩色多普勒超声）、3D-TVS（经阴道三维彩色多普勒超声）检查，再进行宫腔镜检查验证。

1.2 检查方法

1.2.1 设备及器械 2D-TVS、 3D-TVS检查使用GE VOLUSOn E8超声仪（美国），腔内二维容积探头，配实时三维容积探头；宫腔镜手术采用STORZ宫腔镜系统（德国）。

1.2.2 2D-TVS和3D-TVS检查 于月经前3～7d进行，所有患者排空膀胱，取截石位，二维容积探头置于阴道内。重点观察的指标有：主要观察子宫形态， 宫腔内膜分布情况、厚度和回声，子宫肌层与内膜的关系，同时观察宫颈内口和宫颈管上段的情况。保存图像并进行记录。接着行3D-TVS检查。方法同上，获取超声图像上A、B、C 3个平面，通过X、Y、Z 3个轴多方面旋转调节，选取图像后进行三维重建。重点观察子宫腔的形态、内膜厚度、回声、连续性及内膜下血流变化[3-4]。

1.2.3 宫腔镜检查 200例均行宫腔镜检查，确认无宫腔镜检查操作禁忌证。取月经干净后3～7天内行宫腔镜检查，观察子宫内膜厚度、色泽、血管和内膜的质地。检查时密切注意与周围正常内膜不同的组织，异常增厚内膜的堆积情况；必要时行诊断性刮宫，并且随访病理学检查结果并记录；将宫腔镜检查结果进行统计，和二维、三维彩色多普勒检查结果对照比较。

1.3 诊断标准

1.3.1 宫腔粘连二维彩色多普勒超声图像诊断标准[5]1）特定时期（如黄体期等）子宫粘连处的黏膜比较薄；2）子宫内膜薄厚不一，局部可见不连续影；3）内膜回声增强且表现为粗线状；4）内膜不均匀增厚其间可见散在细小液腔；5）内膜不均匀、宫腔线不清楚。

1.3.2 宫腔粘连三维彩色多普勒超声诊断标准 1）冠状切面可见宫腔局部内膜显示缺损，表现为低回声；2）可通过旋转X、Y、Z三个轴，观察不同切面宫腔粘连的部位和范围，见宫腔多处纤维膜样粘连带；3）纤维束状粘连致部分宫颈及一侧或两侧宫角闭锁；4）粘连带瘢痕化致宫腔变形、狭窄。

1.3.3 宫腔粘连三维彩色多普勒超声分型 宫腔粘连根据超声表现可分为3类：单纯性子宫颈管内口粘连、子宫腔内粘连、子宫腔内广泛粘连伴宫颈管内口粘连。

根据病变程度超声影像分为4型[6]：1）Ⅰ型：宫腔内膜显示清晰，宫腔内膜线部分不连续，于不连续处可见不规则的低回声区或低回声带，且与子宫肌层相连，范围小于宫腔长径的1/2；2）Ⅱ型：宫腔轻度分离，分离内径在1cm内，分离宫腔内可见稍高回声带，与宫腔前后壁相连；3）Ⅲ型：宫腔内膜显示欠佳，厚度较薄，小于0.2cm，与周围肌层分界不清，可见多处不规则的低回声，累及宫腔范围大于宫腔长径的1/2；4）Ⅳ型：宫腔重度分离，分离内径在1cm以上，为宫颈内口完全性粘连，引起宫腔积血。

有些超声科医师习惯将I型定义为轻度，Ⅱ型定义为中度粘连，Ⅲ、Ⅳ型定义为重度粘连。

1.4 统计学分析

根据研究数据，使用SPSS 19.0软件，计算3D-TVS、3D-TVS检查诊断宫腔粘连的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值， 约登指数（Youdensindex，YI）及Kappa值。对2D-TVS、3D-TVS检查诊断分型比较结果进行统计学分析，P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2D-TVS检查结果

二维彩色多普勒超声诊断宫腔粘连患者166例，非宫腔粘连患者34例，（表1）其中轻度粘连119例，中度粘连28例，重度粘连19例。二维彩色多普勒超声较宫腔镜检查共漏诊宫腔粘连23例，其中轻度粘连6例，中度粘连15例，重度粘连2例。见表1。

2.2 3D-TVS检查结果

在200例疑似宫腔粘连患者中，3D-TVS诊断宫腔粘连患者173例，非宫腔粘连患者27例，其中轻度粘连107例，中度粘连46例，重度粘连20例。3D-TVS较宫腔镜检查共漏诊宫腔粘连16例，其中轻度粘连4例，中度粘连11例，重度粘连1例。

2.3 宫腔镜检查结果

在200例疑似宫腔粘连患者中，宫腔镜检查发现非宫腔粘连11例，确诊存在宫腔粘连患者189例，其中轻度粘连、中度粘连及重度粘连患者分别为105例、62例及22例；非宫腔粘连的11例病理诊断为子宫内膜息肉3例，子宫肌瘤2例，子宫内膜增生4例，正常宫腔2例。见表2。

2.4 2D-TVS及3D-TVS诊断分型比较结果

通过对2D-TVS、3D-TVS诊断结果的比较得出：2D-TVS诊断宫腔粘连的灵敏度为89.73%（166/185），特异度为86.67%（13/15），阳性预测值为98.81%（166/168），阴性预测值为40.63%（13/32）；3D-TVS诊断宫腔粘连的灵敏度为91.53%（173/189），特异度为100.00%（11/11），阳性预测值为100.00%（173/173），阴性预测值为40.74%（11/27）；两者进行对比，差异显著，有统计学意义（P<0.05）。3D-TVS诊断与宫腔镜诊断的一致性为约登指数（Youdensindex，YI）为0.92，Kappa值为0.71。3D-TVS诊断宫腔粘连方便、快捷，具有较高的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值，其与宫腔镜诊断的一致性较高（YI=0.92，Kappa值=0.71）。与此同时，还可以对宫腔粘连进行分型，特别是中、重度宫腔粘连的分型具有指导意义。见表3。

3 讨论

2D-TVS检查比较方便，但是只有水平位和矢状位的显影，没有冠状位的图像，容易出现漏诊和误诊的可能。而3D- TVS对宫腔内多种疾病的鉴别则具有明显的优势，它具有超声检查的无创性、检查速度快的特点，除此之外，它在在二维的基础上，获得子宫的冠状切面图像，更加直观、立体。宫腔镜检查诊断宫腔内疾病准确率较高，但也有其局限性，其检查为有创操作，比较繁琐，费用较高。 不宜作为临床筛查手段。

通过阴道三维彩色多普勒超声检查能够比较全面的显影整个子宫的形态，而且可以从多个方位进行观察和检查，获取直观的检查信息，采集相关图像后，行三维图像重建，可以对于病变范围进行旋转式检查，并可测量病变大小及范围。本研究拟对临床疑诊为宫腔粘连的患者行3D- TVS检查，了解其是否存在宫腔粘连，并且根据超声所见进行宫腔粘连的超声分型。本研究表明三维彩色多普勒超声检查的灵敏度及特异度均高于二维彩色多普勒超声检查，其对于宫腔粘连的诊断与宫腔镜诊断有较高的一致性。

综上所述，3D- TVS诊断宫腔粘连方便、快捷，具有较高的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值， 其与宫腔镜诊断的一致性较高（YI=0.92，Kappa值=0.71）。3D-TVS可以增加诊断的准确性，为患者的相关检查提供便利，可以在宫腔粘连的诊断和治疗上推荐广泛使用。可用于宫腔镜手术前的筛查，甚至可为宫腔镜手术提供有效参考，术后亦可为检验治疗效果提供依據。

参考文献

[1] 吴琼蔚，谢晖亮，马成斌，等.宫腔粘连767例临床分析[J].实用妇产科杂志， 2014，30（05）：354-357.

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[3] 白瑞芳，王蔼明，孙鲲，等.三维超声造影在诊断宫腔粘连中的应用价值[J].生殖医学杂志，2014，23（10）：781-787.

[4] 黄伟.经阴道三维超声对宫腔粘连的诊断价值[J].中国医学工程，014，（02）：30-31.

[5] 吴忠瑜.实用妇产科超声诊断学[M].天津科技翻译出版公司，2005：400.

[6] 梁焕瑜.宫腔粘连的临床诊治分析[J].当代医学，2011，17（11） ：27-28.