侯政瑶

【摘 要】 子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤[1]，生育期妇女发病率高达51.20%～60.0%。宫颈肌瘤（The cervical myoma）是子宫肌瘤的特殊类型，发生率约占子宫肌瘤的2.2%～8.0%。宫颈肌瘤生长部位低，或长入腹膜下或阔韧带内，紧靠周围血管、输尿管及其他盆腔脏器，血供丰富，使周围脏器移位，扰乱正常解剖，增加手术难度和并发症的发生率[2]。笔者收集1例发生中年女性宫颈前壁的巨大子宫肌瘤，由于肌瘤位置临近输尿管，术中输尿管离断，行输尿管吻合术，现报告如下。

【关键词】 子宫肌瘤；妇科查体；盆腔底部；超声诊断

1 临床资料

患者，女，39岁，主诉为：“发现子宫肌瘤6年，腹胀半年”，门诊以“盆腔肿物，性质待诊”收入院入院，既往子宫肌瘤病史，（具体不详），1年前出现月经量增多，约为既往经量2倍，半年前无明显诱因出现腹胀，可自扪及腹部包块，伴轻度排尿困难、尿不尽及排便困难，无阴道流血及排液。妇科查体示：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈无法暴露及触及，盆腔扪及巨大实性包块，上缘至剑突下，下缘至盆腔底部，突向阴道，双侧附件区未触及异常。妇科超声示：因团块遮挡，子宫及双侧卵巢未探及。盆、腹腔内见巨大的不均质混杂回声团，其上缘达剑突下，双侧缘几乎达腋后线，团块以实性低回声为主，形态欠欠规则，边界欠清，CDFI：其内可见较丰富血流信号，超声诊断：盆腹腔巨大包块，来源待诊。

盆腔CT提示：盆腹腔内见巨大实性肿块影，病变占据整个腹腔，大小约为266mm×180mm×284mm，CT诊断为：盆腹腔巨大实性占位性病变，子宫来源可能性大，巨大子宫肌瘤可能性大，不除外恶变。

辅助检查：血常规示：Hb：71g/l；女性生殖肿瘤标志物：CA125、CA199、CEA、AFP、HE4大致正常。与家属充分沟通及交流后，行剖腹探查术，术中见：子宫多发肌瘤，大者位于宫颈部位，直径约30cm，左侧盆壁腹膜与肿瘤粘连紧密，右侧盆壁及子宫前后壁未见明显粘连，双侧附件形态大致正常。根据术中情况，行全子宫切除术，术中处理子宫动静脉时，由于左侧输尿管被包饶于左侧迂曲扩张血管及宫颈肌瘤中，游离并切断，切除子宫后，急请泌尿外科上台，行输尿管缝合吻合，置入双J管。术中冰冻示：子宫良性肿瘤，术后病理示：子宫平滑肌瘤，增殖期状态子宫内膜，免疫组化结果：SMA（+），Caldesmon（+），CD10（-），Calrentmm（-），Ki-67（+）<1%，术后诊断为：宫颈肌瘤。

2 讨论

宫颈肌瘤是子宫肌瘤的一种特殊类型，按其生长部位可以分為四种类型：前壁、后壁、侧壁及悬垂型（黏膜下宫颈肌瘤）[3]，亦可多方向生长。主要病因尚未明确，目前认为与子宫肌瘤的病因大致类似，因好发于生育年龄，青春期少见，绝经后萎缩或消退，提示其发病可能与女性雌激素有关。多数学者认为，肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一[4]；临床表现可分为子宫出血、腹部包块及压迫症状、疼痛、白带增多、不孕及流产、贫血[5]。宫颈肌瘤由于缺少自觉症状， 发病时肌瘤直径较大， 嵌顿在盆腔内， 或巨大宫颈黏膜下肌瘤嵌顿在阴道内， 扰乱正常解剖，给诊治带来困难， 甚至误治。

本例诊断分析：1）患者，女，39岁，生育期女性，既往有子宫肌瘤病史，自扪及下腹巨大包块，自觉月经增多，尿频、尿急及排便困难，无阴道异常排液及流血。2）妇科检查：外阴发育正常； 阴道通畅，宫颈无法暴露及无法触及，盆腔扪及巨大实性包块，上缘至剑突下，下缘至盆腔底部，突向阴道，双侧附件区未触及异常。3）超声示：因团块遮挡，子宫及双侧卵巢未探及。盆、腹腔内见巨大的不均质混杂回声团，其上缘达剑突下，双侧缘几乎达腋后线，团块以实性低回声为主，形态欠欠规则，边界欠清，CDFI：其内可见较丰富血流信号，超声诊断：盆腹腔巨大包块，来源待诊。4）CT示：盆腹腔内见巨大实性肿块影，病变占据整个腹腔，大小约为266mm×180mm×284mm，边界较清，其内密度不均，可见片状低密度灶，增强扫描可见多发线状供血血管影，盆腔肠管受压向上推移，子宫受压向前、向上推移，子宫上下径较长，病变与子宫分界不清；双侧附件显示不清，直肠壁不厚，双侧髂血管走形区未见明显肿大的淋巴结，诊断：盆腹腔巨大实性占位性病变，子宫来源可能性大，巨大子宫肌瘤并变性？不除外恶变。5）血常规示：Hb：71g/L，女性生殖肿瘤标志物：CA125、CA199、CEA、AFP、HE4大致正常。初步诊断为：盆腔肿物，中度贫血。鉴别诊断：1）妊娠子宫：患者无停经史，阴道超声显示子宫正常大小，可排除。2）宫颈恶性肿瘤：术前行液基细胞学检查，结果示：正常，患者无异常阴道流血流液。3）腹膜后肿物：CT示直肠厚度正常，肿物来源于子宫。

宫颈肌瘤的治疗通常以手术治疗为主，可根据肌瘤的大小及位置行腹腔镜、开腹、经阴切除子宫或肌瘤[6]。此患者肿物较大且诊断尚不明确，行剖腹探查术，术中见较大者肌瘤主要位于宫颈，与膀胱、输尿管联系紧密，无法行单纯子宫肌瘤切除术，行全子宫切除术。术中见左侧输尿管被包饶于左侧迂曲扩张血管及宫颈肌瘤中，游离并切断，切除子宫后，急请泌尿外科上台，行输尿管缝合吻合，置入双J管。术后尿管通畅，总住院天数14天，术后随访无明显异常。

3 总结

目前宫颈肌瘤发病率日渐增加，早期临床表现又缺乏特异性，其诊断有赖于结合病史特征、影像学检查、妇科检查。手术治疗是主要的治疗模式，因肌瘤与膀胱、直肠、输尿管联系密切，术前应充分评估肌瘤的位置与大小，与家属充分沟通交流，选择合适的手术方式，术中应充分暴露临近器官，下推膀胱，游离输尿管走向，如有输尿管离断，应及时进行输尿管吻合[7]。通过此病例，我们对巨大宫颈肌瘤有了更深的理解，以便于更好的解决患者的临床问题。

参考文献

[1] 铁炜炜，葛芬芬.宫颈肌瘤不同治疗方法临床疗效比较分析 [J].现代实用医学，2017，（02）：234-235，248.

[2] 佟玲玲，敖禹，盛敏佳，等.腹腔镜辅助下巨大阔韧带肌瘤核出1例[J].中国实验诊断学，2017，（11）：2014-2015.

[3] 易晓芳.宫颈肌瘤诊断与治疗的临床分析[J].中国医药指南，2010，（06）：89-90.

[4] 陈文琼，邵元平.巨大宫颈肌瘤1例[J].中国现代医药杂志，2011，（08）：102.

[5] 孔宪超.子宫颈良性肿瘤的诊断及鉴别诊断[J].中国实用妇科与产科杂志， 2004，（07）：8-9.

[6] 陶萍.宫颈肌瘤的临床术式探讨[J].河北医学，2012，（04）：488-490.

[7] 张玲.宫颈巨大肌瘤术中输尿管损伤23例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，（08）：631-632.