杨芳 蒋红梅 聂成慧 李雪梅

[摘要] 目的 预防ICU患者因压疮管理缺陷致护患纠纷。方法 该科自2015年1月开始签订压疮、难免压疮告知书，将2015年1月—2017年1月入住该院ICU发生压疮和难免压疮的患者作为观察组，将2012年1月—2014年12月入住我院ICU发生压疮、难免压疮患者作为对照组，对比两组患者家属的知晓率和压疮护理中的护患配合率，压疮发生率，护理记录举证有效性及护患纠纷率。结果 两组患者在压疮发生率、护患配合率、护理记录有效举证、护患纠纷率方面差异有统计学意义（P<0.05）。结论 签订知情同意书后患方全程知晓压疮的发生/发展和处置/预后的过程、在压疮/难免压疮护理中的配合中有被动变为主动，同时也提高护士的法律意识，杜绝了因此管理缺陷导致的护患纠纷。

[关键词] 知情同意书；压疮；难免压疮；护患纠纷

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）01（c）-0070-03

压疮又称压力性溃疡，是由于局部组织持续受压引起的皮肤、肌肉组织的缺血性损伤。而难免压疮是因为患者原因或治疗原因难以避免的可能发生的压力性溃疡。ICU患者病情危重，皮肤情况差，容易导致压疮的发生。在压疮的防治过程中，因为ICU的特殊环境以及医保管理中压疮费用的自理等因素，易导致患方的不满意甚至发生护患纠纷。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取该院ICU 2012年1月—2014年12月共申报难免压疮50例，护理压疮80例，采用口头告知，未签订法定监护人告知书者作为对照组；选取同一科室2015年1月—2017年1月共申报难免压疮71例，护理压疮191例。两组患者在年龄、所患疾病、社会支持以及压疮高危因素等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），两组患者具有可比性。该研究符合人体试验伦理学标准，得到医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查皮肤并作出评估 对已有压疮进行拍照，请监护人当面查看，并做好护理记录，医生病程进行书写记录。采用我院护理部根据braden评分标准以及该院的压疮高危因素进行难免压疮评估。braden评分包括：感觉，运动，潮湿，营养，压力，剪切力6个方面；当评分<或者等于12分即可申报院内难免压疮。压疮高危因素包括年龄、意识、感觉、消瘦、高度水肿、手术>4 h，低蛋白血症，大小便失禁等，符合4個选项即为高危因素，可申报院内难免压疮。压疮和难免压疮均通过OA系统申报，经护士长、大科护士长以及护理部的审核认定，并采取相应的防治措施。

1.2.2 护患沟通 护士当面告知家属患者皮肤情况，讲解压疮的发生及预防知识以及压疮敷料需要自费的医保政策，法定监护人签订知情同意书，主管医生当面告知压疮可能的发展以及对病情的影响，同时签订ICU告知书。对皮肤已有压疮或有潜在的高度的压疮隐患的患者，患者及/或家属知晓度达100%。

1.2.3 问卷制作与数据收集 护士长及专业组长通过制定压疮管理调查表，护理记录的查阅、对高危及压疮患者的连续性关注，科室管理小组对压疮费用及纠纷协调方面进行统计，了解在压疮管理上的护患配合率，压疮发生率（包括难免压疮发生及院外带入压疮新增），护理记录举证有效性及护患纠纷率。

1.3 统计方法

所得数据应用SPSS 19.0统计学软件处理，计数资料用百分率表示采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者护患配合率、压疮发生率、护理记录举证有效性及护患纠纷率比较均差异有统计学意义（P<0.05），见表1～4。观察组患者家属知晓率（100.0%）优于对照的知晓率（56.0%）。

3 讨论

3.1 利于管理者提高压疮管理防范意识

入住ICU的患者，病情都比较危重，常常伴有多器官的衰竭或者复杂大手术后，因此，医生和科室管理者常常着重在患者的病情管理而认为压疮是个小的甚至可以忽略的问题。然而，随着社会的发展，医保制度的普及、人口老龄化等因素，入住ICU患者增多，患方对医疗护理质量要求也提高，尤其是压疮高危患者多是老年患者，保持患者皮肤的完整性常常是患方评估护理质量的一个重要因素。制定压疮管理同意书，对患者发生压疮作定量、定性的综合分析，以科学的评估手段量化压疮发生概率，以现代管理模式指导压疮管理，可以根本改变压疮发生率[1]。该科每个月组织一次压疮护理的业务学习，季度考试将压疮知识列入考试内容。提高护理人员对压疮护理的认识和知识的强化。同时，把压疮的院内发生作为科内不良事件进行处理。从思想认识上提高对压疮管理的重要性，医院层面也将压疮管理作为优质护理考核的一个重要指标。按科室收治患者的情况，依据院内推行的 braden评分系统和患者首次评估表作为高危患者的评估依据[2]。

3.2 利于提高护理人员对压疮护理的质量

护理人员对ICU 患者的护理是一个整体护理模式，签订压疮管理同意书促使护理人员对压疮分期、不同分期的正确处理以及难免压疮的正确评估的主动学习，因为只有自己懂了才可以同患方有效沟通，并且在临床工作中做到正确评估、有效防范、恰当处理，预防难免发生和院外压疮新增。以减轻患方的身心痛苦和经济负担，该科在2016年12月已经收治1例仅以压疮为临床诊断的烧伤科术后转入的患者，该患者因为脑梗在家卧床5年，全身多处三期以上压疮，经烧伤科植皮后转入。因此足以让大家意识到压疮给患方带来的身体的痛苦和经济负担。加上护士长对高危患者的连续性跟踪管理，督促责任护士对患者皮肤进行有效的清洁、及时、正确、有效的翻身和采取有效可行的减压和减轻皮肤损伤的护理措施。有研究表明[3]，当局部皮肤受压达4 h>4.67kPa即可导致局部皮肤缺血缺氧，当皮肤受压大于或者等于9.3kPa达2 h即可引起细胞的不可逆性变化，比如对大小便失禁患者给予保留导尿和安置肛管引流，早期对浸渍性皮炎进行有效干预，预防压疮发生。对于无禁忌者的高危患者每1～2小时翻身，床头抬高如果可以就不超过30°，如果必须35°以上，则在臀部垫软枕以减轻压力和剪切力的影响，每天清洁皮肤2次，会阴冲洗2次，达到皮肤清洁、按摩、减压和促进循环以及检查的目的。皮肤交接作为交接班的一个重要项目，无论是120急诊患者、还是他科转入、手术室送入患者，严格皮肤交接班，如果认定有压疮或者是难免压疮，均需及时与家属进行沟通并留存图片记录，对难免压疮患者护理记录首次描述皮肤情况并按照braden评分系统进行难免评分，每周一护理记录再次进行难免评估。难免压疮的处理措施及压疮处理措施中有用到新型敷料的必须有可以查证的医嘱和相应的护理记录。压疮的大小、深浅也在每周一进行统一的有效记录。对高危患者挂提示牌，班班严格交接。护士长和护理组长会对压疮的护理进行有效的干预和检查，并且作为护理质量的考核标准之一。这样，有制度上的指导和约束，有临床知识的学习和沉淀，护士对压疮管理有认识的高度和管理的技能，有效的减少了压疮的发生率，从而提高了护理质量。以前，对压疮的认识不够透彻，往往只重在疾病的观察记录，对压疮的部位、面积、深浅度、所采取的措施没有详尽、有效的记录，导致护士不清楚患者压疮的发展过程；医生不清楚护士是否采取有效的防范措施；患者不理解因为压疮产生的费用和压疮治疗的过程，从而引发医患纠纷。现在，通过签订知情同意书，促进护士认真记录压疮大小、深浅、渗出、颜色、使用的治疗护理方法，完整体现压疮患者在ICU期间压疮的发展和愈后过程，做到有据可依。提高了护理记录举证的有效性，规避了因此导致的医患纠纷。

3.3 有利于患方了解并认识自己在疾病控制方面的配合义务和应该承担风险后果

有研究报道显示ICU患者压疮发生率为14%～15%是普通病房的2～3倍[4]，而在传统认识上，患者完好的皮肤如果因为入住ICU而发生压疮，会被认为是护理不当和没有按标准护理而引起护患纠纷。签订同意书后，使患方明确发生压疮的原因，了解难免压疮的发生不是护理不当，而是因为病人营养差、消瘦、水肿、以及汗液、大小便的浸渍，患者昏迷、镇静、躯体移动障碍等多因素的结果[5]。在ICU的治疗中，呼吸机无创面罩的使用，气管插管、气管切开患者系带的使用，还有心肺复苏患者冰帽护脑等都可能导致面部压疮的形成。并通过主管医生和首诊医生与患者就压疮患者和高危患者进行沟通并签订同意书，护士长、组长对高危患者就患者皮肤情况至少每周2次与患者家属沟通，内容包括使用的敷料、价格、敷料的作用、目前国内压疮管理现状及目前患者皮肤情况。必要时每周让患者进病房亲自看患者皮肤情况1～2次，让患方了解病情及压疮的进展情况，知道医方的努力和患者的情况，增进护患沟通和提高满意度，提高优质护理质量，从而有效避免护患纠纷的发生。

4 结论

签订知情同意书后患方全程知晓压疮的发生/发展和处置/预后的过程、在压疮/难免压疮护理中的配合中有被动变为主动，同时也提高护士的法律意识，杜绝了压疮管理过程中的缺陷导致的护患纠纷。值得推广。

[参考文献]

[1] 周莉.提高ICU压疮护理质量的方法研究[J].健康导报，2015，11（20）：121.

[2] 徐吉占阳，谢浩.压疮的危险因素评估及预防研究概况[J].当代医学，2010，16（90）：26.

[3] 曾斌，杨琴，braden.压疮风险评估表在icu压疮管理中的应用[J].护理研究，2012，26（6）：1494-1495.

[4] 刘春雨，张庆玲.压疮护理研究新进展[J].西部医学，2012，24（7）：102-106.

[5] 林庆花，王圆圆.ICU危重患者压疮的预防和护理措施[J].临床医药文献，2014，1（8）：491.

（收稿日期：2017-10-26）