李爱琴 杨欣艳 康 倩 盛剑秋

食管黏膜下肿物（submucosal tumor,SMT）指起源于食管黏膜下层组织的肿瘤或其他炎性或解剖异常引起的肿块样病变，常见类型有平滑肌瘤、胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）等。内镜结合电子超声内镜（endoscopic ultrasonography,EUS）可判断瘤体的回声、起源、大小及形态，用于各种黏膜下肿物的鉴别诊断并选择最佳治疗方式。内镜黏膜下肿物治疗术因其创伤小，恢复快，成为医患都青睐的治疗方式，用于食管黏膜下肿物的主要术式有内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜黏膜下挖除术（ESE）、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）。本研究对我院消化内镜中心2015年12月到2016年6月发现的99例食管黏膜下肿物内镜下治疗效果及安全性进行分析，并总结报道如下。

资料与方法

一、对象

2015年12月至2016年6月我院消化内镜中心在胃肠镜检查过程中发现消化道黏膜下肿物99例，进一步行电子超声内镜检查，根据瘤体大小、起源层次、边界以及生长方式等情况，明确内镜治疗方法。内镜黏膜下剥离术（ESD）69例，内镜黏膜下挖除术（ESE）19例，内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）11例。其中男58例，女41例；年龄24～77岁，平均年龄（52.0±8.1）岁；间质瘤10例，平滑肌瘤82例，颗粒细胞瘤6例，淋巴管瘤1例。

二、器械

Olympus GIT-Q260J胃镜，透明帽，ERBE ICC-200高频电切装置，HooK刀或TT刀，NM-4L-1黏膜下注射针，FD-410LR 热活检钳，HX-610-90、HX-600-135止血夹；Boston ResolutionⅢ止血夹。

三、方法

采用电子胃镜检查确定SMT部位，使用电子环扫式超声内镜（Olympus GF-UE260）或微型超声探头（Olympus EndoEcho EU-M2000）采用水囊法或脱气水浸泡法检查，探查病变的起源层次、回声高低及均匀程度、大小、边界、生长方向、与周围脏器的关系等。并制定手术方案实施手术。切除的病灶测量其长径和短径，用5%福尔马林固定后送病理检查，并对组织来源难以确定的病变行免疫组化染色。

ESD手术步骤：于病灶周围0.5 cm处做环形标记。在病灶及其周围黏膜上注射含美兰的1:10万肾上腺素生理盐水。使病灶自动抬起。待病灶抬起后沿标记点切开。将病灶与其周围黏膜进行剥离处理。待剥离并切除完成后观察是否存在创面出血现象，若有创面出血，则用热活检钳或氩气止血创面处理后缓慢退镜[1]。

ESE手术步骤：标记、注射、切开步骤同ESD，暴露瘤体后沿瘤体环形切开肌层直到肿瘤完全暴露，挖出瘤体，创面处理。

STER手术步骤：用注射针于距肿瘤口侧5 cm黏膜下注射液注射；黏膜隆起后切开一纵性切口，暴露周围黏膜和黏膜下层，于黏膜下层逐步分离出一隧道，分离至内镜下可视瘤体；沿肿瘤周边分离瘤体与周边组织，逐步完整剥离瘤体；应用金属夹或止血钛夹由远至近完全封闭食管创面[2]。

四、并发症的处理

1.出血

对于切开黏膜引起的出血，可以先用生理盐水冲洗，找出出血点后若为小血管出血，可直接用Hook刀电凝止血，或用热止血钳对准出血点夹毕提起后电凝止血。在剥离过程中，见到较粗的血管，即使未出血，也应电凝以防出血。

2.穿孔

本组99例患者术中穿孔2例，术中用钛夹夹闭。术后予床头抬高半卧位，胸腔闭式引流，观察引流管是否通畅，引流液的颜色、量等；动态监测患者生命体征的变化；禁食、水、抗感染、抑酸、营养支持治疗[3]。术后第3天，复查X线胸腹平片“右肺复张90%，左肺少量气胸”，给予拔除胸腔引流管。术后第6天，伤口愈合良好。

3.皮下气肿

若发现患者颈部肿胀，触之有海绵样感觉和捻发音及踏雪感，表明有皮下气肿，因为术中采用CO2气泵并及时去除引起气肿的原因，一般皮下气肿往往可以在几天之内自行吸收。

结 果

一、肿物位置

食管99例黏膜下病变，其中平滑肌瘤82例，中间质瘤10例，颗粒细胞瘤6例，淋巴管瘤1例，见表1。20例位于上段（17例平滑肌瘤，1例间质瘤，1例颗粒细胞瘤，1例淋巴管瘤）；66例位于中段（57例平滑肌瘤，6例间质瘤，3例颗粒细胞瘤）；13例位于下段 （8例平滑肌瘤，3例间质瘤，2例颗粒细胞瘤），见表2。

表1 99例食管黏膜下肿物的一般情况

二、治疗结果

病变完整切除率为98.99%，1例追加外科手术。切除的病变标本直径（1.2±0.7）cm（范围 0.2～8.5 cm）。手术时间（35.3± 16.2）min（范围 23～76 min）。

表2 黏膜下肿物的位置分布特点

三、并发症

1.穿孔

2例出现穿孔（2.02%，均为起自固有肌层病变），在切除病变完毕后以钛夹完全夹闭成功封闭穿孔。无术后迟发性出血及穿孔病例（0.00%）。术中无穿孔的患者均在术后第5天出院。

2.出血

17例术中有少量的出血（17.17%），内镜下成功止血，出血量均少于50 mL。无镜下无法控制的大出血。

3.气胸及皮下气肿

2例穿孔患者发生气胸及皮下气肿，术中应用CO2气体的情况下缝合黏膜切口，所以均未出现严重并发症，术后1周正常出院。

四、随访

3个月后回院复查胃镜；随访时间为3个月、6个月和12个月。术后1年随访80例均无复发，19例失访。

讨 论

食管黏膜下肿物是食管常见病变，多数为良性病变，但少数间质瘤也可表现出恶性特质，因此提出其积极治疗的必要性，过去一般采取开胸手术或腹腔镜治疗，存在创伤大、风险大、并发症多、价格昂贵等缺点。内镜治疗技术因其创伤小、恢复快及价格低廉的特点受到患者和医生的青睐，是治疗食管黏膜下病变的首选治疗方法。本研究结果显示，完善的术前准备及技术熟练的操作，配合术后对症处理，可提高完整切除率，有效减少术中及术后并发症，缩短住院时间。可见，内镜治疗食管黏膜下病变安全有效。

[1]姚庆礼.内镜黏膜下剥离术[M].上海:复旦大学出版社,2013.

[2]徐美东,陆巍,李全林,等.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术在胃固有肌层肿瘤中的应用与评价[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(7):671-674.

[3]刘海燕,王军,孙文静,等.金属夹在内镜黏膜下剥离术治疗25例胃底固有肌层肿瘤穿孔[J].重庆医学,2013,42(29):3539-3541.