宋 宾 姜 宏 阎 浩

小肝癌又被称为早期肝癌或亚临床肝癌，其概念与大肝癌相对，在临床中并不存在特异性的临床症状。目前，肝动脉栓塞化疗（transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE）以及在影像学引导下的经皮射频消融术是治疗原发性肝癌的首先和标准方法[1]。但是，由于大部分肝癌患者都合并有不同程度的肝硬化，其结节和肝癌结节在超声条件下非常相似，增加了诊断的难度。而且，肿瘤的部位也会对超声引导产生不良影响，难以充分发挥出超声的引导作用，限制了经皮射频消融术的临床应用[2]。TACE通过碘油在病灶部位的沉积，能准确定位，然后在CT的引导下进行射频治疗，可以彻底消融病灶，效果显著。本文对96例患者进行了研究，以探讨该疗法在小肝癌治疗中的效果。

资料与方法

一、一般资料

从我院2015年1月至2016年3月收治的小肝癌患者中选取符合以下标准者进行研究[3]：①符合小肝癌诊断标准，且均存在乙、丙型肝炎肝硬化病史；②单个肿瘤直径≤5 cm，或多发肿瘤的直径≤3 cm；③患者意识清醒，能主动配合治疗，且知晓研究内容，签署同意书。在上述基础上，排除年龄较大、意识模糊以及合并其他原发性疾病患者[4]。共纳入96例患者，其中男性70例，女性26例；年龄46～82岁，平均（67.59±3.27）岁；病灶直径为 0.9～5.0 cm，平均（3.21±1.24）cm；单发病灶52例，多发病灶44例；肝功能Child-Pugh A级60例，B级36例。

二、治疗方法

本组患者均接受TACE治疗，并于30 d后给予CT引导下射频消融术序贯疗法治疗，具体操作如下：

1.TACE

行数字减影血管造影 （Digital subtraction angiography,DSA）后，根据Seldinger法行右侧股动脉穿刺，给予选择性的肝总动脉造影，逐步获取图像。10 s后，放缓图像获取速度，取像时间控制在15 s以内。取20 mL碘氟醇，以4～5 mL/s的速率注射，进行不同角度造影，观察病症的具体情况，并据此选择合适的化疗药物，例如表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶和丝裂霉素等。治疗后再次造影，对肿瘤的变化予以观察评估。

2.CT引导下射频消融术

给予心电监护，于术前10 min取25 mg异丙嗪和100 mg哌替啶行肌肉注射。结合病灶部位指导患者取仰卧位或侧卧位，行增强CT平扫，并根据扫描结果确定进针的方向、角度和深度。取2～5 mL浓度为2%的利多卡因实施局部麻醉，置入22 G引导刺针，确认位置正确后经皮经肝将射频消融针刺入肿瘤内部。根据肿瘤直径、位置和数量等确定射频消融的各项参数。

三、观察指标

①观察患者经TACE与CT引导下射频消融术序贯治疗的结果。疗效采用超声造影检查评价[5]，完全消融：肿瘤区域的密度较低，呈现高回声表现，动脉期未出现强化现象；不完全消融：肿瘤病灶内局部动脉期强化，存在肿瘤残留。②比较治疗前，治疗后3个月、6个月和12个月等不同时期的CT测量肿瘤体积大小，其计算公式为V（体积）=π×长径×短径×高/6 cm3[6]。③观察患者气胸、腹腔内出血等并发症的发生情况，对其治疗安全性进行评价。

结 果

一、TACE结果

经DSA检查，共发现136个病灶，具体分布见表1。其DSA主要表现是：早期到中期由动脉小分支提供血液的结节状染色区，边缘清晰，而且颜色会随着动脉期的延长加深；结节状染色持续时间长，延长观察＞15 s，结节密度仍高于周围肝实质。TACE治疗后碘油聚集良好，如图1所示。复查显示，114个病灶完全填充，22个病灶部分沉积，经MRI扫描，12个病例存在肿瘤残留。

表1 136个病灶的分布

图1 小肝癌TACE前后的影像学图像（A为治疗前，B为肝动脉造影，C为治疗后）

图2 小肝癌CT引导下射频消融术序贯治疗前后比较

二、CT引导下射频消融术序贯治疗结果

复查显示，病灶CT值下降，内部可见空腔，正常组织界限更清晰，增强扫描后，消融病灶内部和边缘未见明显强化，见图2。

三、肿瘤病灶坏死情况

患者治疗3个月后，38个（27.94%）病灶完全坏死；治疗6个月后，114个（83.82%）病灶完全坏死；治疗12个月后，130个（95.59%）病灶完全坏死。

四、并发症情况

在治疗过程中，72例患者出现不同程度的上腹部疼痛和发热，对症处理2～5 d后缓解或消失。术后共出现14例并发症，发生率为14.58%，其中10例气胸，4例肝内出血，经对症治疗后均好转。

讨 论

对于小于3 cm的小肝癌TACE仍然是最经典的治疗方式，而且与CT引导下射频消融术、生物导向等其他治疗方式相结合，是肝癌未来发展方向之一。为此本文选择96例患者作为研究对象开展TACE结合CT引导下射频消融术序贯疗法综合治疗，研究发现TACE对肿瘤定位有明显帮助，近期疗效较好，联合CT引导下射频消融术能够消除无法手术切除的肝癌，切断肿瘤复发根源，阻断肿瘤血供，使肿瘤体积逐渐缩小。

由表1和图1可知，本次研究先进行TACE具有显著优势，主要表现在如下几方面：①碘油会在肿瘤内沉积，能够为射频消融术提供一定的引导。而且通过TACE治疗后，可以将肿瘤的位置、大小以及边缘等清晰显示出来，还能够显示CT无法定位和定性的微小病灶，明确射频消融的具体范围。②先给予TACE治疗，能够有效阻断肿瘤的血液供应，让肿瘤发生去血管化反应，这样在采用射频消融术治疗时，电极产生的热量就不会被血液循环抵消，抑制热沉降效应，达到提高消融治疗效果的目标[9]。除了上述优势之外，TACE治疗后再行CT引导下射频消融治疗，还能够降低肿瘤穿刺出血以及针道转移等不良反应的发生率。

本文结果显示，CT引导射频消融术也有明显优势：①治疗后，CT能在第一时间显示出消融范围，为疗效评价提供依据。②经TACE治疗后，在CT引导下对病灶定位，可避免肠道气体对定位的影响，减少热消散效应，且不存在视野盲区，能将坏死区凝固、扩大[10]。但无法对穿刺的过程实时监控，而且消融的靶区易受呼吸幅度的影响。要想提高穿刺消融的准确性，可予术前镇痛，指导患者进行平静吸气末屏气训练。

本组共出现气胸和肝内出血14例，并发症发生率为14.58%，均经对症治疗后好转。

射频消融术是代替手术切除的首选方法，本研究是在影像学引导下的经皮穿刺消融治疗，具有操作简单，创伤较小，重复性高等特点。综合相关文献来看，该疗法的疗效与手术切除的疗效基本相符，因此可以作为无法进行肝切除治疗的替代疗法[9]。对肝癌的治疗无论是TACE还是射频消融治疗，单独应用疗效均不理想，文献报道多支持两者联合使用。陈宇[10]认为TACE与射频消融术两者联合能够使病灶范围显示更加清晰，使肿瘤治疗更加彻底，与本研究结果一致。也有认为小肝癌是否使用TACE治疗并不会对疗效产生影响，依据本文结果，对于小肝癌只要明确诊断，应当尽早开展综合治疗，并注意扩大消融范围，将肿瘤全部包括在内，稍大的肿块可先行TACE治疗一段时间后再进行射频消融术。

综上所述，采用TACE与CT引导下射频消融术序贯疗法治疗小肝癌可以有效消除病灶，且并发症较少，具有显著的近期疗效，适合进行临床推广。对于其远期疗效的评价，容易受到多种因素的影响，需要长期随访，开展更深入的研究。

[1]吕银祥,谢小西,章宏欣,等.肝动脉介入热灌注化疗栓塞联合CT引导下射频消融治疗肝脏恶性肿瘤[J].肿瘤学杂志,2010,16(4):301-304.

[2]高松学,任伟新.肝动脉化疗栓塞术联合射频消融治疗肝癌的现状[J].中国介入影像与治疗学,2010,7(6):680-683.

[3]高希春,陈勇,郭玉林,等.CT引导下射频消融术在肝脏恶性肿瘤治疗中的临床应用[J].临床放射学杂志,2011,30(11):1688-1691.

[4]倪嘉延,孙宏亮,骆江红,等.经皮穿刺射频消融治疗原发性肝癌随机对照试验Meta分析 [J].中华肿瘤防治杂志,2014,21(9):711-717.

[5]宋来成,张连业,苗秀英,等.健脾化痰法联合肝动脉导管化疗栓塞序贯射频消融治疗大肝癌的临床研究[J].世界中西医结合杂志,2014,9(6):634-637.

[6]陈俊卯,杨德久,张万壮,等.血管性与非血管性介入联合治疗原发性肝癌的疗效观察[J].现代预防医学,2009,36(11):2170-2172.

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[9]丁晓燕,陈京龙,孙巍,等.低剂量白介素-2联合肝动脉化疗栓塞术序贯CT引导下射频消融术在≥5cm的原发性肝癌的疗效和安全性[J].临床药物治疗杂志,2014,12(3):23-29.

[10]陈宇.肝动脉化疗栓塞术联合射频消融序贯治疗原发性肝细胞癌的疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志,2012,15(12):1847-1849.