贾辛婕 何 欣 王 晴 吕永红 杨晓燕 张志娟 陈 彤

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 乳腺癌防治教育部重点实验室，天津30060）

手术是治疗乳腺癌的有效方法，手术导致女性乳房丧失；出院后需继续完成的化疗、放疗、内分泌等综合治疗；承担昂贵的医疗费用等，再加之她们缺少相关知识及有效的社会支持等，导致自我形象紊乱的发生[1-3]。以往临床心理学领域过多地强调降低患者的负性心理体验，但在改变患者积极情感及积极个性特征方面效果甚微[4]，电话随访是国内外一种新兴的延续性护理手段，是一种简便、经济而有效的途径[5]。家庭访视可以实施面对面的护理健康教育，亲自检查教育效果，弥补电话随访的不足之处。本研究通过电话随访辅以家庭访视的护理干预手段，提供护理服务，以期提高乳腺癌患者自我形象水平，进而提高她们的生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年12月至2015年06月在天津肿瘤医院乳腺科住院的乳腺癌根治术后患者为研究对象。入组标准：①年龄18～75岁；②初中文化程度以上；③具有汉语听、说及语言沟通能力；④知情同意参与本研究；⑤乳腺癌改良根治术后患者。排除标准：①患有其他严重的躯体性疾病；②乳腺癌复发者、远处转移者；③出现术后严重并发症者；④有精神疾病史；⑤有智力或认知障碍患者。采用抽签的方法对研究对象进行分组，干预组100例，对照组100例。两组在年龄、文化程度、职业等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。在研究过程中，干预组出现术后并发症1例，失访5例，完成干预全过程94例。对照组失访4例，拒绝继续参加本研究12例，最终完成研究84例。实际完成本研究的患者为178例。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者接受常规护理，即出院前完成对患者术后注意事项及康复治疗的健康教育，出院后接受患者及家属主动的电话咨询并答疑，应答门诊复诊时的提问，接受医院对患者的术后5年常规随访，并参加由院方组织的公益活动。

1.2.2 干预组 在接受常规护理教育的同时，还接受为期6个月的电话随访及家庭访视。

1.2.2.1 准备阶段 ①成立干预小组，由10名成员组成，主任医师1名，心理咨询师1名，主管护师、护师各4名均为专科护士，且工作满5年以上。②根据患者出院后的继续治疗及可能遇到的问题整理编制《乳腺癌术后常见问题解答》，并制成PPT。③干预人员接受护理专家及心理培训师的统一培训，如：不同治疗阶段的护理支持内容与方法、电话干预技巧、流程及注意事项、积极心理学认知行为疗法的护理技巧与方法、问卷发放与填写等。

1.2.2.2 实施阶段 ①取得患者知情同意后，签写知情同意书，于出院前干预双方互留联系方式，建立一对一的干预关系。②干预对象包括患者及其家属，家属要求：与患者长期居住的直系亲属，如配偶、父母、子女；小学以上文化程度，能沟通交流。③电话干预自患者出院后直至术后6个月末，每2周和/或于化疗前后各1次，每次20～40分钟。并通过微信对于高龄、独居、严重负性情绪、化疗副反应严重者及特殊节假日等情况进行家庭访视，共计访视38人次。④建立健康档案，包括干预对象的基本信息及全部干预过程、方法和结果，并完整记录患者治疗情况、心理状况、家庭具体情况、个人社会适应能力、知识与技能、态度和兴趣、主观需求与愿望以及存在的主要护理问题等。⑤实施干预前根据健康档案，拟定个体化的电话干预方案。⑥主动提供健康指导并注意倾听患者陈述，找出认知偏差，进行辩论，指导患者回顾自己的优点或长处，应用自身积极情绪体验，引导患者进行正向思考，用现实的、理性的认识来替代错误的极端想法，乐观处理复杂问题，改善错误认知。⑦对于干预困难者请心理咨询师行心理治疗或/和药物治疗。⑧对患者家属通过电话方式提供信息支持、情感支持及心理疏导，至少每2周1次。

1.3 评价方法

1.3.1 一般情况问卷 包括患者的年龄、婚姻状况、文化程度、就业状况等。

1.3.2 乳腺癌自我形象量表(The Body Imsge After Breast Cancer Questionnaire，BIBCQ) 2006 年由 Nancy Baxter主编[6]，专门针对乳腺癌患者的自我形象而编制的。该问卷有6个维度，即易感性、羞耻感、限制性、身体关注度、透视度及患肢关注度，共计53个条目。问卷采取五级评分法，每个维度都有自己的分数计算公式，分值越高，说明自我形象水平越低。

1.4 资料收集方法 干预人员采用“一对一”的方式完成问卷，于出院前对患者进行BIBCQ自评。患者出院后2个月末、6个月末在返院复查、治疗时再次分别进行BIBCQ自评，对不能来院者以邮寄方式完成问卷调查。

1.5 统计学方法 调查数据双人双遍输入，校对无误后建立数据库，确保录入数据的准确性。采用SPSS 17.0软件包进行数据录入及分析。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 两独立样本经t检验和χ2检验，结果显示，参加研究的两组人员在年龄、文化程度、职业、病程分期等方面的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组具有可比性，见表1。

表1 两组样本一般资料均衡性比较

2.2 两组患者BIBCQ总分及各维度评分比较 干预前两组患者BIBCQ各维度及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组在干预后就BIBCQ各维度及总分的总体而言，干预组得分呈下降趋势，而对照组得分无明显差异，说明干预组患者自我形象水平逐渐提高，对照组患者则无明显变化。将干预前后BIBCQ各维度及总分进行重复测量方差分析发现，患者BIBCQ各维度及总分得分的时间主效应、干预主效应及其在时间和干预方法之间的交互作用均有统计学意义（P＜0.001）。详见表2。

3 讨论

3.1 乳腺癌根治术后患者自我形象现状 本研究结果显示，干预前乳腺癌根治术后患者自我形象总体得分较高，说明患者自我形象水平较低，与王晴的研究结果一致[7]。从自我形象各维度具体得分可见，患者易感性与羞耻感得分较高，可能是因为患者对疾病的恐慌，过分敏感，常常担心疾病的复发、转移及对死亡的恐惧。本组患者羞耻感得分低，可能是因为本组多数患者出院后继续进行化疗、放疗，头发脱落及治疗引发的疲乏无力感，加之短时间内很难接受乳房切除而引发的形体改变，不愿与外界交往。因此，特别关注乳腺癌根治术后放化疗期间的患者，加强对她们的情感支持与健康教育，鼓励宣泄负性情绪，使患者能够情有所依，缓解心理压力，帮助她们顺利完成治疗。

表2 干预前后两组患者BIBCQ总分及各维度评分比较（分，±s）

表2 干预前后两组患者BIBCQ总分及各维度评分比较（分，±s）

项目 组别 干预前 干预2个月 干预6个月 F组间 P F时间 P F交叉 P易感性 对照组 33.33±7.965 33.40±7.843 32.56±7.818 19.788 0.000 23.607 0.000 45.247 0.000干预组 33.69±9.044 30.25±7.940 26.19±8.778羞耻感 对照组 27.41±7.984 27.40±8.055 26.70±7.847 18.955 0.000 22.221 0.000 26.785 0.000干预组 26.82±9.091 23.67±7.913 20.03±8.778限制性 对照组 14.95±4.358 15.01±4.432 14.62±4.087 22.911 0.000 30.686 0.000 51.160 0.000干预组 14.92±6.704 13.21±5.637 11.20±5.371身体关注度 对照组 17.88±3.240 19.63±4.003 18.31±4.185 34.350 0.000 21.088 0.000 13.055 0.000干预组 19.05±5.114 17.97±3.070 16.84±5.036透视度 对照组 16.85±6.943 16.63±5.018 14.97±5.106 22.850 0.000 22.425 0.000 30.009 0.000干预组 15.67±6.775 14.37±5.055 12.11±4.454患肢关注度 对照组 11.11±3.117 11.19±3.114 10.19±3.229 24.301 0.000 25.631 0.000 33.530 0.000干预组 13.00±3.890 09.94±2.973 08.73±3.398总分 对照组 120.88±43.290 123.13±36.113 118.19±26.050 31.458 0.000 32.979 0.000 47.786 0.000干预组 122.79±45.185 109.71±31.548 95.54±32.632

3.2 乳腺癌患者自我形象干预效果的分析 接受电话干预6个月后BIBCQ得分明显低于对照组。有效的电话干预能够提高乳腺癌患者自我形象水平，并能够随着时间的推移，干预效果更为明显。张王丽等[8]应用电话干预的方法，提高了患者生活质量，取得了良好效果。在整个干预期间患者为居家生活，多接受门诊化疗，治疗引发的副反应较大，此时采取针对性的护理干预措施，真正地体现了电话干预的价值所在。家庭访视弥补了电话随访不能亲自检查干预效果的缺点，这种面对面的家庭访视干预形式更能达到满意的沟通效果，提高了她们的依从性，缓解了癌因性疲乏程度，使患者获得了最大的社会支持。通过对患者实施为期6个月个性化的电话干预活动，应用积极心理学认知疗法帮助患者应对生活中所遇到的不良事件，指导患者用正面的、积极的自我对话，运用积极情绪体验，通过思维、信念和行为的改变纠正不正确认知，积极地看待外界事物，乐观处理所遇到的问题，勇于表达自己消极的、恐怖的想法，合理安排日程事务，在日常生活中发现自己的兴趣、爱好，满足自身对成功的追求，消除负性情绪和不良行为，建立理性信念，达到矫正心理障碍和不良行为的目的。工作中还要特别关注年迈、文化程度低、经济负担重的患者，她们中多不常或不使用互联网，另外，对专业信息理解能力也较差，因此给予她们更为直接的护理干预方式，从而提高患者的自我形象水平。

3.3 研究的局限性 以积极心理学认知行为疗法为理论框架的电话干预手段可减轻乳腺癌患者的心理压力，能够以积极乐观的态度应对所遇到的问题，纠正不良认知，建立理性信念，形成健康意识，促进改变不健康的行为，从而提升其自我形象水平。本研究为推广个性化电话干预在乳腺癌患者中的应用提供科学依据。但本研究的对象仅为乳腺癌改良根治术患者，未探讨其他手术治疗方案患者的干预效果，且研究者实施为期6个月护理干预，未对研究对象的远期效果进行观察。乳腺癌是一种慢性病，同时也是一种家庭疾病，因此，长期的干预或者具有远期干预效果的干预方式对于乳腺癌患者及其家庭更具实际意义。目前国内尚缺乏设计良好的较大样本的电话干预方案研究，且由于社会经济、文化背景、个人性格特征、生活方式和健康习惯等方面存在差异，护理干预方式在乳腺癌普遍人群中是否适用仍需要进一步验证。

〔1〕王晴，贾辛婕，刘红，等.乳腺癌术后患者自我形象影响因素调查分析[J].护士进修杂志，2015，30（16）：1464-1467.

〔2〕Cebeci F，Yangin HB，Tekeli A.Life experiences of women with breast cancer insouth western Turkey：A qualitative study [J].Eur J Oncol Nurs，2012，16(4)：406.

〔3〕Kathryn J.Ruddy，Anita Giobbie-Hurder，Sharon H.Giordano，et al.Quality oflife and symptoms in male breast cancer survivors[J].The Breast，2013，22：197-199.

〔4〕李遵清，韩鹏，仇爱玫.积极心理学理论在精神分裂症康复护理中的应用效果[J].中华护理杂志，2013，48(12)：1098-1101.

〔5〕Hershman DL，Shao T，Kushi LH，et al.Early discontinuation and non-adherence to adjuvant hormonal therapy are associated with increased mortality in women with breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat，2011，126（2）：529-537.

〔6〕Baxter NN，Goodwin PJ.Reliability and Va lidity of the Body Image after Breast Cancer Questionnaire [J].Breast J，2006，12(3)：221-232.

〔7〕王晴，贾辛婕，张志娟，等.网络干预模式对年轻乳腺癌保乳术后患者自我形象的影响[J].天津护理，2016，24(6)：482-484.

〔8〕张王丽，史素玲.电话随访健康教育对宫颈癌病人生活质量的影响[J].全科护理，2012，10（9）：2390-2391.