王慧奇 苑记清

（天津医科大学总医院，天津 300052）

糖尿病是一种多基因、多因素疾病，除了遗传因素以外，后天环境因素的参与更为重要。肥胖、体力活动减少，长期高热量摄入和饮食结构的不合理、心理应激等与糖尿病的发生关系密切，而这些因素主要是由于不健康、不科学的生活方式所致[1]。随着人们生活水平和生活方式的改变，糖尿病的发病年龄趋于年轻化[2]。因为青年患者特有的社会地位和生活环境，致使他们没有时间顾及自身的保健预防和糖尿病知识的学习，在糖尿病的自我管理行为和血糖控制方面明显差于老年患者[3]。

前瞻性应对(Proactive Coping)是一种积极的、指向未来的应对方式，是指个体为了防止或者消除潜在压力源的影响，提前采取应对措施，利用各种资源，包括实际的、信息的和情绪的，处理将来未知的风险，努力促使目标完成，实现个人成长。包括五个阶段：资源累计；潜在压力识别；压力初始评估；尝试预备应对；初始应对使用反馈后调整。前瞻性应对方式是一种有助于应对挑战、促进个人成长、追求高峰体验的行为措施，是“目标管理”而非“风险管理”。本研究应用前瞻性应对的方式对青年糖尿病患者进行健康教育，探讨对其自我管理能力和心理状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照以下入选条件选取2014年6月至2015年1月在我院代谢病科住院的青年糖尿病患者46例：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准；②年龄18～44岁；③糖尿病病程1～5年；⑤空腹、餐后血糖超过1个月以上不达标；⑥住于本市，有手机或固定电话。排除标准：存在语言沟通障碍、患有精神或意识障碍。其中男32例，女14例，平均年龄（31±2.53）岁，高中以上文化程度占91%。所有入选患者均取得患者本人及家属的知情同意。将入选患者随机分为对照组和干预组，每组各23例。干预组一例患者因工作调动提前退出研究，最终参加45例，干预组22例，对照组23例。

1.2 具体方法

1.2.1 常规干预措施 采用自行设计的调查问卷获得每位患者的基线数据，包括糖尿病基础知识知晓情况、生化指标、家族情况等。应用糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)和Zung抑郁自评量表(SDS)对患者接受健康教育前的自我管理能力和心理状态进行评估。实施干预前两组患者的空腹血糖值、餐后2小时血糖值、糖尿病管理自我效能量表评分(C-DMSES)和Zung抑郁自评量表评分(SDS)比较差异均无统计学意义。所有入选患者均接受常规治疗及健康教育，包括糖尿病饮食、运动、药物、自我监测、并发症的预防和应急处理措施等。每例患者每2周至少接受小组或一对一个体教育1次，共4次，每次1小时。8周后再次收集干预组和对照组所有患者的血糖指标、糖尿病管理自我效能量表评分和Zung抑郁自评量表评分。

1.2.2 干预组措施 干预组患者在常规教育的基础上，由1名具有天津市质控中心颁发资格认证的糖尿病专科护士和1名心理咨询师共同进行前瞻性应对式健康教育。教育者通过查阅病例资料、分析调查问卷和评估量表，绘制个体糖尿病特征图，标示出糖尿病相关并发症及潜在风险，并按由急到缓、由重到轻的顺序由红到绿标明；根据个体糖尿病特征图，引导患者根据自己的病情和治疗意愿制定小而具体的短期目标及切实可行的长期目标，并针对目标进行相关糖尿病知识的教育和自我管理的指导；患者在掌握相关知识的基础上自行设计达到目标的步骤和计划，教育者只提供参考意见和对不当之处进行修正，让患者完全掌握主动性和获得参与感；根据患者的短期目标确定下次健康教育时间，最长不超过2周；每次健康教育前先对上一次短期目标的完成情况和长期目标相应步骤的实施情况进行评价，及时解决存在的问题，并制定下一阶段的新目标；最后一次课程为总结课，评价整个教育过程中患者目标的完成度、对所制定计划的执行力以及对前瞻性应对方法的掌握情况，明确患者无遗留问题，积极听取患者的意见和建议。

1.3 评价指标 ①代谢指标，包括空腹血糖值和餐后2 h血糖值；②糖尿病自我管理效能量表（C-DMSES），该量表共4个维度20个条目，每个条目分组0～10分，满分200分，分值越高代表自我效能越高，得分指标=量表的实际得分/该量表的可能最高得分×100%[4]。③Zung 抑郁自评量表（SDS），该量表共 20 个条目，采用1～4制计分，将20题的得分相加得分乘以1.25，即得标准分。分值越高，焦虑程度越重[5]。

表1 健康教育前后两组患者的结果比较

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析，计数资料用百分比描述，计量资料用均数、标准差描述。采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

进行前瞻性应对式健康教育后，干预组患者的血糖水平和自我管理能力均得到明显提高，心理状况也较前改善。教育前后两组患者的血糖水平、糖尿病管理自我效能量表评分和Zung抑郁自评量表评分比较见表1。

3 讨论

3.1 前瞻性应对式健康教育能充分调动患者主观能动性 作为一种积极的、指向未来的应对方式，前瞻性应对强调组织与利用社会及非社会资源，会促使个体积极参与社会活动、做出更多适应社会的行为[6]。前瞻性应对式健康教育的核心是积极调动并充分发挥患者的主观能动性，让患者在参与过程中自觉主动地考虑自身糖尿病的治疗、心理状态和康复，对自己将要面临的风险能够有效预见并制定治疗目标和行动计划。医护人员在教育伊始并不是一味地告之患者应该怎么做，而是通过说明疾病情况，把决定权交给患者，从而把糖尿病健康管理变成患者自己的意愿和行动。在这个过程中，医护人员扮演的是启发式教员和辅导员的角色，患者始终处于积极、主动地位，自觉自愿地改变行为[7]。而青年患者整体素质高、接纳新知识快，应用前瞻性应对式健康教育能充分调动其主观能动性，帮助他们养成良好的疾病控制思维和自我管理习惯。

3.2 前瞻性应对式健康教育能提高患者的自我管理能力 糖尿病的自我管理能力是影响糖尿病患者预后的重要因素。只有辅以良好的自我管理行为，才能够持续改善代谢指标。本研究中，患者接受健康教育前的糖尿病管理自我效能量表评分仅为（64.41±7.45）%。通过教育者对其进行糖尿病知识的指导和自我管理习惯的建立，干预组患者的糖尿病管理自我效能量表评分达到（82.68±3.55）%，且 18例达到高水平（＞80%）自我管理效能；而对照组仅11例达到高水平自我管理效能。干预组患者的自我管理效能水平明显高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 前瞻性应对式健康教育能改善患者心理调适能力 糖尿病是一种长期的慢性疾病。健康状况改变和角色的转换，病情波动，长期服药、注射胰岛素，以及医疗经济负担增加等因素易导致2型糖尿病患者产生心理压力，引发或加重焦虑、抑郁情绪[8]。本次研究入选的45例患者中，经评估有7例达到轻度抑郁的标准（标准分50～59分），占比15.2%。由此可见，糖尿病患者的抑郁程度不容忽视，提高患者的心理调适能力迫在眉睫。研究过程中，每次设定的短期目标小而具体，患者通过自己的努力达到目标后，逐渐建立起对自身糖尿病管理和并发症预防的自信心，并充分了解到糖尿病只要经过合理的治疗和管理并不影响正常的生活、工作和学习。此外，患者在目标的制定和实现中一直处于主导地位，参与感大大提升，自我价值得到体现，从而缓解了焦虑、甚至抑郁的情绪。经过前瞻性应对式健康教育，干预组所有患者的Zung抑郁自评量表标准分均在42分以下，远低于抑郁评分标准，心理状况得到极大的改善。

4 小结

综上所述，将前瞻性应对方法与青年糖尿病患者的健康教育结合，能显著改善患者的血糖水平、糖尿病自我管理效能和心理调适能力，从而提高糖尿病患者的生活质量，是一种值得应用和推广的方式。

〔1〕刘巧侠，王小井，邱爱雪.动机性访谈对糖尿病高危人群不良生活方式的影响[J].全科护理，2013，11(6)：1564-1565.

〔2〕洪楠超，胡承.青少年与儿童糖尿病[J].中国糖尿病杂志，2016，24(5)：468-471.

〔3〕庄利梅，谢菲，戴莉敏，等.思维导图结合动机性访谈对青年糖尿病患者自我管理的影响[J].中国护理管理，2014，14(12)：1330-1333.

〔4〕Kara M，Van der Bijl JJ，Shortridge-Baggett LM，et al.Cross-cultural adaptation of the diabetes management self-efficacy scale for patients with type 2 diabetes mellitus：scale development[J].Int J Nurs Stud，2006，43(5)：611-621.

〔5〕汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册(增订版)[M].北京：中国心理卫生杂志杜，1999：194-196，237.

〔6〕樊斌，卢宁.父母教养方式与大学生志愿者利他行为的关系——前瞻性应对方式的中介作用[J].内江师范学院学报，2015，30(2)：58-62.

〔7〕朱凌燕，龚甜，刘文淑，等.糖尿病患者个性化前瞻性应对健康教育的效果[J].中国老年学杂志，2014，34(15)：4321-4322.

〔8〕李静，王慧奇，苑记清.2型糖尿病患者焦虑抑郁与生活质量的相关性研究[J].天津护理，2017，25(4)：290-292.