张华甫 王相华 张 燕 张 华 陈荣秀

（1.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 30006；2.天津医科大学护理学院）

随着医学诊疗技术快速发展、人民群众健康需求不断增加，我国临床护理正逐步走向规范化、专业化、精细化、科学化[1]。优质护理服务要求以责任制护理和护士岗位管理为核心的工作模式转变、护士管理方式转变推动护理工作的内涵和外延发生了巨大变化，同时对护理技术的复杂程度、操作难度提出了更高的要求。而护理技术难度测评作为医院科室工作量测量、绩效考核关键指标、科室人力资源配备的关键环节，近年来受到国内外护理管理者的关注。刘莉燕[2]、杨丽娜[3]、王晓娟[4]等分别筛选 174 项、50 项、74项护理技术操作项目进入难度评价体系。但是研究均以某医院医疗收费服务价格手册、医院HIS系统护理项目等为基础，难以保证地区其他医院的适用性。本研究在检索国内外文献、头脑风暴的基础上，采用改良德尔菲专家函询[5]的方法，旨在构建一套适用于全市医院的常见护理技术项目体系，为下一步临床技术操作项目的难度系数计算以及评价临床科室分级分类奠定基础，进而为护理管理者进行人力资源优化配置提供客观、有效依据。现将情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 研究小组由5人组成，其中博士2人，在读硕士研究生1人，本科1人，专科1人。研究小组的主要任务是：①收集国内外文献资料，初步拟定技术操作项目；②选择函询专家，编制专家函询问卷；③建立专家库，组织专家咨询活动；④函询结果相关数据统计分析；⑤根据专家意见修改操作项目。

1.2 初步临床护理操作技术项目体系的形成 研究组成员在文献回顾、头脑风暴法收集临床护理技术操作项目的基础上，结合专家半结构访谈结果，同时参考国家卫生计生委2010年下发《住院患者基础护理服务项目 （试行）》《基础护理服务工作规范》[6]、2011年下发的《临床护理实践指南》[7]以及《实用护理技术》[8]等，初步确定临床护理技术操作项目168项进入评价体系，其中常见护理技术操作132项，专科护理技术操作36项。

1.3 专家遴选 根据研究目的，选择天津市医院护理管理者、临床护理专家以及医学院校教授作为函询专家。专家入选标准：①自愿参加本研究；②从事临床护理、护理教育或护理管理10年以上；③副高级及以上职称；④本科及以上学历。最终遴选14名专家参与第一轮函询，第二轮在此基础上增加7名临床护理专家共21名专家参加函询工作。

1.4 专家函询问卷的形成 研究组设计的专家函询问卷包括专家一般情况调查表、常见护理操作项目等部分，其中根据操作项目临床相关程度按Likert5级赋分（5：非常相关；4：较相关；3：相关性一般：2：相关性较低；1：不相关）。每个操作项目后附有专家修改建议和理由，以备专家填写修改意见和添加其他内容。对于“常见”的定义为每周均能接触到的操作。

1.5 函询方法 采用改良德尔菲法对护理技术操作项目在临床中的相关性进行评价。函询问卷采用现场填写或Email等方式发放和回收。第一轮问卷回收后，研究组成员对问卷进行筛选、编码，并进行统计分析，根据专家意见对条目进行查证修改，不能确定的内容与专家进行当面或电话沟通。

1.6 统计学方法 数据采用Excel 2003和spss 17.0统计软件进行统计分析。专家积极性用两轮问卷回收率表示，专家权威程度用权威系数表示，专家意见协调程度用变异系数（CV）及肯德尔协调系数表示；操作项目的相关性用算术均数（MJ）表示。本研究采用“界值法”对条目进行筛选，并结合临床实际需求、参考专家意见对项目进行筛选。

2 结果

2.1 函询专家的基本情况 两轮专家一般资料基本情况见表1。

表1 两轮专家基本情况 [n（%）]

2.2 专家积极性和权威程度 两轮函询有效回收率均为100%，见表2。函询专家权威系数第一轮为0.83～0.89，第二轮为 0.67～0.89，见表3，表4。

表2 问卷有效回收情况及专家提出建议的情况

表3 专家判断依据和熟悉程度（第一轮）

表4 专家判断依据和熟悉程度（第二轮）

2.3 专家意见集中程度和协调程度 经过两轮函询和修订，第一轮、第二轮操作条目重要性赋值分数分别介于 2.50～5.00、3.76～5.00 之间。第一轮、第二轮函询变异系数分别介于0.00～0.600.00～0.33之间，第一轮、第二轮肯德尔和谐系数分别为0.33、0.40，经检验有统计学意义。

2.4 两轮函询对操作项目的删减情况 采用 “界值法”对条目进行筛选，高优指标界值=均数-标准差，综合得分低于界值的条目被淘汰；低优指标界值=均数+标准差，得分高于界值的条目被淘汰。根据“界值法”筛选原则，结合第一轮函询结果及专家建议，删除的条目，新增项目，合并项目，修改项目，分别见表5、表6。最终形成第二轮函询问卷，包括常见护理技术操作项目110项，专科技术操作项目55项。

表5 删除与新增的项目条目（第一轮）

2.5 经过第二轮专家函询，最终确定天津市常见护理操作项目筛选结果包括常见护理技术操作项目110项，专科护理技术操作项目55项，见表7。

表6 修改与合并的项目条目（第一轮）

3 讨论

3.1 函询结果的科学性和可靠性 本研究选取函询专家时充分考虑年龄、职称、专业等因素。从专业角度既包括护理部主任和主管护理的副院长，能从不同视角和层面理解临床护理技术操作项目的相关性、代表性等内容；从学历和职称角度分析：66.7%的专家具有本科及以上学历，21.4%的专家具有研究生及以上学历，且均为副高级及以上职称，对本研究具有较深的理论知识及实践经验且多数专家参与护理硕士研究生的教学与管理工作，其意见具有较高的代表性和权威性，能够保证函询的质量。另外本研究两轮函询问卷的有效回收率均为100%，表明函询专家对本研究的积极性和关心程度较高。经过两轮函询和修订，第一轮、第二轮操作条目重要性赋值分数分别结余 2.50～5.00、3.76～5.00 之间；第一轮、第二轮函询变异系数分别介于0.00～0.60、0.00～0.33之间；第一轮、第二轮肯德尔和谐分数分别为0.33、0.40.说明经过两轮函询之后，专家对该内容基本形成共识，专家意见趋于一致，进一步说明研究成果的可靠性。

表7 指标条目的高优指标、低优指标得分（第二轮）

续表

3.2 护理操作项目体系删除、合并、修改项目 经过两轮专家函询，删除条目为27项。首先护理技术的界定与国家卫生计生委相关政策文件、医保收费政策等相关。例如本研究在技术操作项目初步形成阶段，参考刘莉燕[2]等研究结果，将抢救分为大抢救、中抢救和小抢救。但是在第一轮专家函询过程中，有3位专家提到在医保收费目录中已不再设置大、中、小抢救。因此本研究在补充单项抢救技术的前提下，将大、中、小抢救项目予以删除。其次，本研究立足于常见性和适用性，因此临床不常见的项目予以删除，某位专家提出的医院独有的操作项目不予采纳，例如血容量监测、皮质醇实验、脑血管造影术护理等。再次，随着医学科学的细化，医护人员的合作越来越紧密，因此临床复杂的操作项目大多由医护配合完成，护理人员在完成本职工作的同时也承担了一些医生的工作。但是进入本研究项目体系的项目仍定位于护理，因此由医技人员承担的操作项目如水处理设备指标监测予以删除。可以说，本次操作项目体系的筛选不仅用于技术难度测定，更是对护理工作项目的重新梳理和界定。

3.3 护理操作项目体系新增项目 从表6可看出，根据专家建议，增加相关专业如儿科、眼科、耳鼻喉科、中医、血液科等临床常见护理操作项目共计24项。其中50%为中医护理操作，16.7%为耳鼻喉护理技术操作，16.7%为新生儿护理操作，其余16.6%来自新生儿抢救、静脉治疗等专业。函询过程中，有7位专家推荐中医护理技术进入评价体系，其中经穴推拿、中药热熨敷、拔罐、刮痧、中药离子导入等中医护理技术推荐专家人数均超过5人，意见高度一致。由此可以看到，近几年国家大力推行中医诊疗技术，医疗机构也建立和发展中医科，中医技术的发展已经对临床护理操作体系与结构产生了巨大的影响。未来临床护士在掌握基础护理技术操作的基础上，应将中医基础护理纳入学习内容，特别是中医医院护理管理人员应加大对中医护理技术操作的培训力度，使护理人员能力与患者需求相匹配。

3.4 护理操作项目体系构建与我国护理名词术语标准化体系建设 在本研究初期操作项目确立、专家意见分析中，最具有争议的关键点即为操作项目的名称。例如，胸腔闭式引流术护理在李乐之[9]主编的《外科护理学》教材中为“闭式胸膜腔引流术”，陈荣秀主编的《实用护理技术》[8]中称为“胸腔闭式引流护理技术”，2011版《临床护理实践指南》[7]中名称为“胸腔闭式引流的护理”。在函询过程中，有2名专家建议更改为“胸瓶更换技术”。尽管本研究已综合护理教材、专家建议完善每项护理技术名称，但因为目前国内还没有统一的护理术语标准[10-11]，各医院对护理术语的使用情况有很大差异，因此护理技术操作也没有统一的命名标准，不利于信息化时代下护理信息的集成和大数据分析。由此可见，建立一套标准化的护理名词术语体系也是未来护理管理人员关注的重点和方向。

3.5 护理操作项目体系确立与护理操作技术难度评价体系构建 医疗服务是高风险、高技术性服务。护理操作技术难度的评价是护理专业技术综合评价的一部分，是关于护理操作技术困难、复杂程度的评价，目前国内尚无成熟的护理技术操作难度评价指标体系，进行这方面的研究具有重要的现实意义[12]。本研究通过德尔菲函询确立了护理操作项目体系，涉及的项目较为全面，普遍适用于临床各科室情况，解决了护理技术难度评价体系构建的首要问题。护理技术难度评价体系的构建将为医院科室工作量测定提供一定的参考价值，也为医院精细测算科室分级分类、制定绩效考核以及人力资源配置方案奠定科学基础。

综上所述，本研究通过德尔菲专家函询筛选出了一套客观的、具有代表性的、符合天津市实际情况的临床护理技术操作项目体系，以此为依据为天津市护理操作技术难度系数的计算奠定基础，从而在护理绩效考核的基础上加以运用，为后期制定更加公平公正合理的绩效考核方案和护理人力资源优化配备提供科学的理论依据。

〔1〕韩瑜娇.三级甲等医院临床科室分类模型的构建及其在护理人力配置中的初步应用[D].太原：山西医科大学，2012.

〔2〕刘莉燕.临床护理操作技术难度系数的评价与应用[D].太原：山西医科大学，2013.

〔3〕杨丽娜，宋锦平，向代群，等.护理操作技术的难度评价及应用探索[J]. 护士进修杂志，2011，26(4)：306-308.

〔4〕王晓娟，芦鸿雁.难度系数对基础护理操作技术评估应用研究[J].护士进修杂志，2015，30(6)：542-545.

〔5〕赵芹芹.北京地区综合医院护理终末质量评价指标体系的初步研究[J].中国护理管理，2010，10(8)：40-42.

〔6〕中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会官网.卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知（卫医政发 〔2010〕9 号）[EB/OL].[2010-01-26].http//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201001/fc13194f4841441b8f7001f1a4de479e.Shtml.

〔7〕中华人民共和国卫生部，中国人民解放军总后勤部卫生部.临床护理实践指南（2011 版）[M].北京：人民卫生出版社，2011：3-8.

〔8〕陈荣秀，曹文媚.实用护理技术[M].天津：科学技术出版社，2007：3-7.

〔9〕李乐之，路潜.外科护理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2015：10-43.

〔10〕邱 瑜，杨 辉.NNN链接标准化护理语言的研究进展[J].护理研究，2017，31(20)：2444-2446.

〔11〕SevincT，LinchGCF，KeenanGM，et al.Evidence for the existing American Nurses Association-recognized standardized nursing terminologies：a systematicreview [J].International Journal of NursingStudies，2013，51(8)：1160-1170.

〔12〕马晶晶，宋锦平，冯先琼.护理操作技术难度评价指标体系的构建[J].中华护理杂志，2008，43(7)：625-628.