张波，曹云，杨庆国

(安徽医科大学第一附属医院脊柱外科，安徽 合肥 230022)

颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)是指颈椎后纵韧带异常钙化压迫脊髓产生的神经系统症状。亚洲人颈椎后纵韧带骨化症发病率较高，尤以日本人的发病率最高，为0.4%～3%，我国的发病率也在逐年上升[1]。在早期阶段，大多数患者的OPLL可能没有任何神经症状，随着病情的发展，脊髓和神经根受到压迫，导致脊髓或神经根型颈椎病。轻度症状的患者可以选择保守治疗，而进展性脊髓病患者则需要手术治疗[2-3]。对OPLL的临床表现，多数学者都是以OPLL中骨化物的厚度与椎管矢状径的比值来衡量患者临床症状的严重程度[4]，但以MRI矢状面上脊髓压迫角与患者临床表现程度及预后的关系的研究则相对较少。因此，本研究采用脊髓压迫角作为评价患者临床症状及预后的一个因素，以期更全面的认识OPLL，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2014年6月至2016年5月在我院治疗的OPLL病例42例，男25例，女17例；年龄36～78岁。所有参加这项研究的患者均有颈部轴向疼痛，神经根受压所致的上肢疼痛或感觉/运动障碍，步态障碍和/或尿路症状。所有患者的颈椎MRI资料齐全，均依据改良日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分评价患者的脊髓功能。所有患者均由同一手术组医生进行颈椎减压手术。纳入标准：a)所有患者均经影像学检查证实为后纵韧带骨化；b)X线检查无颈椎失稳及骨折表现；c)无其他致患者神经功能障碍的疾病。排除标准：a)有骨质增生，肥厚表现的骨代谢疾病；b)有颈椎外伤史及既往有颈椎手术史者；c)合并结核、肿瘤、神经系统疾病者。

1.2 影像学测量方法 所有患者均行颈椎1.5T磁共振扫描。角度测量方法：选取T2加权像矢状面OPLL最大压缩水平，在OPLL最大顶点处画两条延长线，一条沿着骨化物的颅面，一条沿着骨化物的尾面，两线相交即为脊髓压迫角(见图1～2)。如果有两个以上不同的压缩水平，我们测量的脊髓压迫角为T2加权像上具有脊髓高信号的水平[5-6]。

图1 C5～6水平为最大压缩水平 图2 C5～6水平的脊髓压迫角测量示意

1.3 统计学分析 利用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理。用脊髓压迫角分别与术前、末次随访JOA评分及JOA改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%进行一元线性相关分析。利用软件包对以上四者数据进行正态分布检验，若为正态分布资料，使用一元线性Pearson相关分析，P<0.05表示差异有统计学意义，可认为存在线性相关；若为非正态分布资料，使用一元线性Spearman相关分析，P<0.05为差异有统计学意义，认为存在线性相关。

2 结 果

2.1 脊髓压迫角、术前JOA评分、末次随访JOA评分及JOA改善率 42例患者均取得随访，随访时间12～36个月，平均27个月。测得患者脊髓压迫角为21.50°～70.00°，平均(38.42±1.69)°。术前JOA评分5～13分，平均(9.19±0.34)分；末次随访JOA评分5～17分，平均(13.45±0.44)分；JOA改善率0～1%，平均(0.59±0.03)%。数据正态性检验：脊髓压迫角、术前JOA评分、末次随访JOA评分、JOA改善率均为正态分布资料。

2.2 脊髓压迫角与三者的相关性 通过一元线性相关分析可以得出脊髓压迫角与术前JOA评分、末次随访JOA评分及JOA改善率呈线性负相关(P<0.001)，具有统计学意义，相关系数r分别为-0.906，-0.912，-0.793，均表现出强相关性。当脊髓压迫角逐渐增大时，术前JOA评分、末次随访JOA评分及JOA改善率均逐渐降低，相应的患者临床症状越严重，术后神经功能恢复越差(见图3)。

图3 脊髓压迫角与三者呈线性负相关

3 讨 论

现在对OPLL的发病机制仍然存在争议，涉及多种机制，包括遗传、环境、激素因素和生活方式因素，但OPLL的发病因素主要是骨化物对脊髓和神经的压迫所致，其主要累及颈段，其次是胸腰段[7]，最常累及的节段为C5、C4和C6则累及较少[8-9]。后纵韧带骨化是一个缓慢的过程，随着病程的延长，骨化物的体积逐渐增大，脊髓前动脉最先受到压迫，压迫时间的长短决定神经细胞坏死的程度，而神经细胞一旦出现坏死，将是无法逆转的，这就导致神经功能出现永久性的损伤[10]。本研究中的病例均出现了不同程度的神经受损表现，JOA评分在5～13分之间。通常情况下，我们都是以颈椎X线或者CT扫描对后纵韧带骨化进行测量，然而，无论是脊髓、硬膜还是黄韧带等软组织结构在X线或者CT上都不能很好地显示出来，仅仅对颈椎骨性结构的X线或CT测量并不能准确的反映出脊髓在椎管内的实际空间和受压程度[11]，MRI则在评估软组织异常方面具有很大的实用价值，因此我们认为从MRI上观察脊髓压迫的严重程度要优于X线和CT扫描。

正常的椎管内，脊髓周围有一定的缓冲间隙，当颈椎后纵韧带逐渐骨化时，此间隙逐渐减少，脊髓活动空间也将变小，当颈椎处于过伸位时，使脊髓受到近似环形的压力，可导致中央管综合征的发生。随着病程的延长，当椎间盘出现退变时也向后方突出，骨化的后纵韧带所受压力随之加大，并出现增生现象。本研究发现脊髓压迫角与患者的临床表现呈负相关(r=-0.906，P<0.001)，当脊髓压迫角越大时，表明脊髓活动空间越小，从MRI矢状面上看脊髓受到更大的剪切力，更容易造成神经细胞的坏死，较短的时间内即可产生严重的脊髓神经功能症状，即使手术解除压迫，手术疗效及神经功能评分也较低(r=-0.793，P<0.001)。Iwasaki等[2]就认为丘陵形的骨化灶、术前较低的JOA评分对行椎管扩大成形术的术后疗效有重大影响，同时Lee等[12]证明脊髓压迫角与JOA评分较椎管占位率有更密切的关系。既往的研究也认为后凸作为一个重要的危险因素可导致更严重的临床结果。Taniyama等[13]强调成角后凸比非成角后凸对于临床及预后更具影响。综上所述，脊髓压迫角可作为一个新的因素来评价患者的临床症状及术后疗效，矢状视野下的脊髓压迫角可以为脊柱外科医生提供有用信息，以预测OPLL患者脊髓病的严重程度及术后神经功能改善情况。

有研究表明颈椎弧度影响着OPLL手术方式的选择[14]，同样的颈椎弧度是否加大或缩小了脊髓压迫角，基于以往的研究，我们认为脊髓压迫角与颈椎曲度共同作用于脊髓。当压迫角越大时，脊髓就会受到越大的张力。它引起对脊髓腹部的机械压缩，结果可能导致脊髓缺血。虽然OPLL中只有一小部分压缩了脊髓的腹侧，随着颈椎弧度的改变，这一小部分很可能阻止脊髓前动脉血液的流动，这是发展中的脊髓病的一个重要病理生理因素。因此，在测量患者脊髓压迫角的同时应测量该节段的颈椎活动度，这样将脊髓压迫角与颈椎活动度联合起来评估患者的受压情况将更有意义。

参考文献：

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[10]Matsunaga S，Sakou T.Ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine：etiology and natural history[J].Spine(Phila Pa 1976)，2012，37(5)：309-314.

[11]杨小锋，袁亚峰.颈椎病MRI和CT影像学诊断比较分析[J].医学影像学杂志，2016，26(9)：1688-1689.

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