石振，成昊，焦志坚，游景扬，许益文，郑勇

(咸宁市中心医院，湖北科技学院附属第一医院创伤骨科，湖北 咸宁 437100)

在高能量损伤下，中青年股骨颈骨折患者常出现复杂的粉碎性骨折，临床上常采用牵引床下闭合复位、空心钉内固定治疗。然而，多数患者很难达到复位标准，而切开复位可能进一步破坏股骨头血运，增加股骨头坏死、骨折不愈合的发生率。因此，有学者称之为难复性股骨颈骨折。如何做到保护股骨头残留血运的同时对骨折进行精准复位是治疗该类损伤的关键。笔者回顾性分析我院利用不同的手术方法治疗难复性股骨颈骨折的临床资料，其中利用改良的Heuter入路有限切开复位、经皮内固定治疗取得满意的疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2011年6月至2016年9月我院收治难复性股骨颈骨折47例，分别采用两种不同的手术方法进行治疗。A组：采用改良的Heuter入路切开复位+经皮空心钉固定；B组：利用手术牵引床下闭合复位+经皮空心钉固定技术。所有患者术前均行股骨颈正侧位X线、髋关节CT三维重建检查。股骨颈骨折均为新鲜闭合骨折，自受伤至手术时间为48～72 h，平均55 h。内固定方式：均以3枚空心加压螺钉倒“品”字固定。A组24例，男11例，女13例；年龄19～55岁，平均45.3岁；致伤原因：摔伤6例，高处坠落伤8例，交通事故伤10例；骨折按部位分：头下型7例，经颈型17例；按Garden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型11例。B组23例，男10例，女13例；年龄19～54岁，平均46.2岁；致伤原因：摔伤5例，高处坠落伤9例，交通事故伤9例；骨折按部位分：头下型6例，经颈型17例；按Garden分型，Ⅲ型13例，Ⅳ型10例。两组性别、平均年龄、致伤原因、骨折类型和受伤至手术时间等基线比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 术前均行患肢骨牵引，均在蛛网膜下腔麻醉下进行。A组：仰卧位，患髋垫高，采用改良的Heuter入路，沿髂前上棘后下缘沿髌骨外缘方向作6～8 cm的直切口，切开阔筋膜张肌肌膜，沿阔筋膜张肌肌内缘进入，在股直肌与臀中肌之间显露髋关节囊，结扎旋股外侧动脉升支，“T”形切开髋关节囊，以缝线标记关节囊边缘并牵开显露骨折，股骨颈内外各用一把尖撬插入显露骨折。吸出关节内积血，在骨折近端打入1枚3.0 mm斯氏针，远端骨折可在助手牵引协助下复位，直视下获得解剖复位后即以2枚克氏针临时固定。在影像监视下经皮向股骨颈方向打入1枚导针，要求导针正侧位位于股骨颈中线，置入满意后，利用导向器倒三角置入3枚股骨颈导针，后沿导针方向打入股骨颈空心加压螺钉。关闭切口，因肌间隙入路，出血很少，一般不需放置引流。

B组：仰卧位，在骨科手术牵引床下闭合复位。复位方法：先由台下助手通过手术牵引床牵引牵开骨折，再在透视监视下沿大转子尖上缘由外向内、斜向股骨头内置入1～2枚直径2.5 mm克氏针，通过上撬、下压或旋转矫正股骨头前后倾，保持克氏针以固定骨折，后助手通过手术牵引床牵引、抬高、内旋、外展等方式，由远对近端复位骨折。骨折复位满意后，透视下经皮置入3枚导针固定骨折位置。术毕，仅缝合皮肤，创面包扎。

1.3 术后处理 术后患肢穿“丁”字鞋，保持外展中立位，第2天即鼓励患者行股四头肌、小腿肌等长收缩，注意患侧踝关节足跟不抬离床面。术后1个月患者拄拐下床，3个月后根据骨折愈合情况采取部分负重锻炼，术后6个月根据情况可考虑完全负重。

1.4 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨折的复位质量、术后12个月髋关节Harris评分、术后股骨头坏死患者例数。临床上常采用Garden对线指数作为衡量股骨颈骨折等复位质量的评判标准，即根据正位、侧位X线片情况来评判。正常正位X线片中股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位X线片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(180°)。如Garden指数正位X线片上小于155°或侧位X线片上大于180°，则提示复位不满意，如果复位后Garden指数在155°～180°之间即认为复位满意。术后髋关节功能评价采用Harris评分标准，包括疼痛、功能、畸形、运动等四方面内容。满分100分，90分以上为优，80～89分为良，70～79为可，小于70分为差，得分越高，髋关节功能越好。

2 结 果

两组术后伤口均Ⅰ/甲愈合，均获平均18.3个月(14～24个月)的随访。闭合复位组与切开复位内固定术组在股骨颈骨折复位质量、手术时间、透视次数和术后并发症发生率等方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，出血量对比差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。术后髋关节功能Harris评分比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 改良的Heuter入路切开组与闭合组各指标比较

典型病例为一42岁男性患者，车祸伤致左股骨颈骨折，入院诊断为GardanⅢ型左股骨颈骨折，入院第3天采用改良的Heuter入路有限切开复位、经皮空心钉固定。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示股骨颈骨折，股骨头内翻移位 图2 Heuter切口示意

图3 术后6个月X线片示股骨颈骨折愈合

图4 Heuter切口示意图

3 讨 论

Heuter入路最初由德国医师Heuter报道，应用于髋关节结核引流[1]，现在关节外科前路微创髋关节置换也采取相似的入路。经典的Heuter入路经阔筋膜张肌和缝匠肌间隙进入，剥离阔筋膜张肌、股直肌髂前下棘止点，显露关节。改良的Heuter入路切开深筋膜，从阔筋膜张肌内缘进入，向内牵开股直肌，无需剥离肌肉止点，显露关节囊，切开、钝性分离至股骨颈后，用两把Hoffmann拉钩放置于股骨颈上外侧、下内侧，可满意显露骨折。

青壮年股骨颈骨折治疗的关键是解剖复位和坚强固定[2]。临床上该类型骨折多为高能量损伤，常为Garden Ⅲ、Ⅳ型，多数患者存在股骨颈后壁骨皮质粉碎，骨折稳定性差[3]。因此，手术的解剖复位可提高骨折的稳定性，同时防止圆韧带和其它残存的动脉发生扭曲，减少并发症的发生。张铁山等报道[4]指出把股骨颈骨折解剖复位可以明显降低股骨头坏死、关节退变发生率及骨折不愈合率；李寿民等报道[5]，股骨颈骨折复位后如留有20°内翻角，则股骨颈骨折的不愈合率可高达55%。郝江峰等报道[6]，如果股骨颈骨折复位后前倾角大于20°，患者股骨矩不连续，会导致骨折不稳定，不愈合率明显增加，影响骨折的愈合率及术后髋关节功能。在临床工作中，对该类难复性股骨颈骨折，传统闭合复位方法需要在手术牵引床下反复牵引，外展、内旋患肢，透视股骨颈正侧位片，评估骨折复位情况，由于骨折稳定性差，闭合复位非常困难。有报道从外侧向股骨头打入1枚克氏针，把骨折近端固定于髋臼，可提高闭合复位的成功率，不得已采用切开复位，然而切开复位创伤大，手术时间长，出血量较大，尽管能达到解剖复位，但对股骨头血运及周围软组织破坏较重，术后增加了感染、骨折不愈合及股骨头坏死的发生率[7]。在本研究中，闭合复位组与切开复位内固定术组在股骨颈骨折复位质量、手术时间、透视次数和术后并发症发生率等方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后髋关节功能Harris评分对比差异有统计学意义(P<0.05)。

随着生物学固定理论在骨折内固定中广泛开展，保护血运、骨折生物学固定正成为一种时髦的内固定方式[8]。手术切口小，甚至经皮固定等方法已成为创伤医师的一种追求。因此，对于股骨颈骨折，采取闭合复位、经皮内固定的方法一直被广大医师所推崇。支持者认为，闭合复位经皮空心螺钉内固定术具有快捷、简便、损伤小、操作简单、能最大程度保护股骨颈的残存血运等特点。股骨颈骨折常用的闭合复位方法有McElvenny法[9]，牵引致患肢长度恢复后，内收、内旋患肢约20°，然后锤击大转子使骨折断端嵌插。然而部分骨折复位非常困难，有学者总结出以下三种类型：a)头下经颈型鸟嘴状股骨颈骨折，内收型损伤，骨折线与水平夹角较大，骨折非常不稳定；b)股骨头向外侧旋转嵌插，髋外翻，骨折端互相嵌插；c)股骨头漂浮型。骨折端互相不接触，股骨头旋转移位明显。经皮打入克氏针固定股骨颈骨折近端，后利用三维互动复位技术被认为是一种较实用的闭合复位方法，在实际操作中，闭合盲穿克氏针有损伤股血管神经的风险，要做到精准穿针，医务人员的放射暴露明显增多，复位往往是耗时最多的步骤。

经皮空心加压螺钉注意事项：a)第1枚导针打最下的1枚，插针之前，经皮于股骨颈前缘插入1枚克氏针，正位片克氏针位于股骨颈中下1/3。针入点不低于小转子水平，以减少术后出现股骨转子下骨折的发生率。经皮插入导针后，探明前后缘于中点处打入导针，平行克氏针打入第1枚导针，再正侧位透视，确定导针位置，要求正位在股骨颈中下1/3，侧位在股骨颈正中线。如导针位置不理想，别拔出第1枚导针，可以其为标志，根据正侧位片适度调整，一般1～2次调整会置入理想位置。b)初置入导针时，不要钻入太深，尽量不超过股骨颈骨折线，以免透视后位置不理想，反复调整，致术后螺钉松动；c)3根空心钉以倒三角固定的方式置入，以减少术后出现股骨转子下骨折的发生率；d)理论上置钉时螺钉尖端应达到关节面下0.5～1.0 cm处，尖顶距小于2.5 cm，但实际在临床上，术后CT发现有不少钉子已穿出关节面，文献研究表明，如正侧位透视有一个位置透视螺钉在股骨颈正中，另一透视如果螺钉未穿出，则螺钉在安全范围内。

综上所述，利用改良的Heuter入路切开复位内固定治疗难复性股骨颈骨折，能提高骨折复位质量，缩短手术时间，降低医务人员的辐射量，降低术后并发症发生率，内固定术具有快捷、简便、损伤小、操作简单等特点，兼有对关节囊减压的作用，可以使患者早期活动，减少长期卧床所产生一系列的并发症，而且在术后髋关节功能上疗效满意，值得在临床推广应用。

参考文献：

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[2]辛景义，曹红彬.克氏针辅助闭合复位治疗难复性股骨颈骨折[J].中华骨科杂志，2013，33(7)：708-713.

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[9]许益文，郑勇，白祥军，等.空心锁定板与空心拉力螺钉在中青年股骨颈骨折中的选择[J].实用骨科杂志，2016，22(2)：122-126.