苗 林 夏吉勇 李志强 丛文凯 任雅盼

（北京市门头沟区医院神经外科，北京 102300）

慢性硬膜下血肿指的是颅内出血后，血液积聚于硬脑膜下腔、伤后3周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识。据相关研究统计[1-2]，慢性硬膜下血肿的发生率约占颅内血肿的10%，并且相当一部分的血肿发生于患者额顶颞半球凸面，积血量可达100～300 mL。以往的临床医学关于慢性硬膜下血肿的治疗多以开颅手术以及钻孔引流为主，然而在效果上不甚理想。而随着医学技术的不断发展，微创技术的应用逐渐增多，因此微创手术逐渐取代传统疗法并成为主流手术方式。然而由于微创手术在一定程度上延长了患者的治疗时间，并且容易导致患者病情复发，因此在治疗上存在一定的局限性[3-4]。为提升微创手术在慢性硬膜下血肿患者中的临床应用效果，本次研究特选择我院近年所收治的60例慢性硬膜下血肿患者为对象，通过实施微孔穿刺引流加尿激酶溶解治疗，以观察该治疗方式在其中的应用效果。现结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2014年1月至2017年1月所收治的60例慢性硬膜下血肿患者为本次研究对象，所有患者均经我院伦理委员会批准认可，患者本人对研究知情并签署同意书，其中男性42例，女性18例；年龄68～84岁，平均年龄（61.7±12.7）岁；病程1～6个月，平均病程（3.4±0.6）个月；其中单侧血肿43例，双侧血肿17例；患者普遍伴有头晕头痛、恶心呕吐、单侧肢体无力等症。

1.2 方法：全部患者均采用经皮微孔穿刺引流术，穿刺导管统一选用7F双腔中心静脉导管（管外径2.4 mm，管长20 cm）。术前根据头颅CT扫描结果确定穿刺点，一般选取发际内血肿最厚层面，避开颅内外主要血管的体表投影。神志清楚并能配合的患者仅用局部浸润麻醉，对意识障碍、躁动、不能配合的患者应用神经安定麻醉配合局部麻醉。头皮局麻，不做切口，选用直径为2.5～3 mm的克氏针或者颅锥，经皮直接钻透颅骨，穿刺过程要防止钻头进入过深伤及脑组织。颅钻钻透颅骨内板后，取出颅钻，沿骨孔置入穿刺针，进入2 cm左右，不能超过头皮距血肿内壁的长度，见有陈旧血液流出后可再进入1～2 cm。沿穿刺针置入导丝，一般进入5～10 cm即可，导丝弯曲的头端和穿刺针的斜面可调整进管的方向。拔除穿刺针，沿导丝置入7F双腔中心静脉导管。测量穿刺层面穿刺点至血肿边缘的最大距离即为置管深度，回收导丝。导管远端接三通阀门，在三通阀门控制的密闭状态下，经导管缓慢抽吸血肿。对于双侧血肿者，先在一侧置管，但并不先排出血肿，在另一侧置管成功后再行双侧血肿排空。在血肿难以排出或者患者有头痛等低颅压症状时，停止抽吸，用生理盐水10～15 mL经导管注入血肿腔冲洗并抽吸血肿，反复冲洗直至冲洗液颜色变淡。术毕导管以皮肤膜或者缝线固定于头皮，三通阀门与密闭引流袋或引流瓶相接。术后定时抽吸、冲洗或持续引流血肿，第3天注入尿激酶2万～5万单位，以利于血肿排出。在此期间，给患者输入充足液体，利于脑组织膨起和排空血肿。在引流量很少或者无明显引流液时，复查头颅CT，观察颅内血肿情况和导管位置，待血肿引流基本满意后拔除导管。导管保留时间为4～5 d，一般不超过7 d，根据具体情况可适当延长导管拔除时间。

2 结 果

所有患者在治疗后均已痊愈，其中49例患者在拔管前经CT复查可知血肿完全消失，占比81.67%；余下11例患者仅残存极少量的血肿，占比18.33%。所有患者在治疗期间皆未见有不良反应现象出现，脑室无明显受压，中线结构复位成功。经为期半年随访可知，患者未见有复发现象。将其与我院49例传统开颅治疗患者的病例资料进行对比可知，微孔穿刺引流加尿激酶溶解治疗的患者在治愈好转率、患者的术后恢复时间、术后并发症（感染、水肿）的发生率上明显偏高，见表1。

表1 临床效果对比

3 讨 论

据相关研究指出[4]，慢性硬膜下血肿的发生原因为硬膜下腔的少量、持续性出血积聚而成，并且该研究认为硬膜下血肿的出血来源主要为皮质小血管或桥静脉的损伤。通常来讲，在血肿形成后一周之后，在患者的硬膜下以及血肿周围将会形成纤维囊壁，也被称之为外膜，而在三周左右，在患者的蛛网膜表面又会形成内膜，从而将血肿完全包裹在其中。在这一过程中，血肿液化并在CT表现上逐渐呈低密度。对于慢性硬膜下血肿的扩大原因，血肿腔内高渗透压机制目前已被否定。

多数研究认为[5-6]，血肿腔的不断扩大与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高和凝血机制有关。研究还发现血肿腔内白蛋白与γ球蛋白的比例及白蛋白与总蛋白的比例高于血清中的比例，这可能与白蛋白易透过血肿壁有关。传统医学普遍认为[7]，当慢性硬膜下血肿患者自身存在占位效应并且其脑出血的幕上血肿量超过30 mL、幕下血肿量低于10 mL时，则应当立即实施开颅手术。实际上，开颅手术所需时间相对较短，并且能够直观的找到患者的血肿部位，并将血肿一次性清除，因而在血肿清除效果上表现较为良好。然而值得注意的是，开颅手术作为一种创伤性较大的手术，手术创口相对较大，患者在手术期间往往会失去大量血液，不仅手术本身需要经历较长的时间，在手术结束后，患者亦需要经过一个较为明显的水肿期以及漫长的术后恢复期，部分患者在此期间甚至会出现病情加重现象，因而在治疗上具有一定的风险性和局限性。在经济方面，开颅手术所需费用相对较高，患者家庭需要面对承重的经济负担，这无疑也增加了患者术后恢复的心理压力，对其治疗效果有一定的负面影响。

而随着近些年来临床技术的不断发展，微创技术逐渐在临床医疗工作中普及开来，其中颅内血肿微创清除术便是应用较多的一种微创技术。相比于传统的开颅手术而言，该治疗方式具有手术创口小、患者失血量少、操作简单、恢复期段、费用低以及并发症少等诸多优点，患者在接受微创手术治疗后能够在较短时间内获得恢复[8]。因此，对于一些脑血肿量相对较小的患者而言，可采用颅内血肿微创清除术进行治疗，从而避免血肿钙化、骨化现象的出现，并使癫痫的发病概率大幅降低。本次研究所有患者均行微孔穿刺引流术进行治疗，所有患者在治疗期间皆未见有不良反应现象出现，脑室受压正常，中线结构复位成功。经为期半年随访可知，患者未见有复发现象。这一结果表明，微孔穿刺引流作为一种新型且有效的血肿清除术，能够有效清除患者脑部血肿。

在血肿清除效果上，微孔穿刺虽然与传统的开颅手术相比具有诸多优势，但其在使用上亦应注意时机的选择与把握，要确保该手术方式在符合其应用条件的前提下展开，以免因使用时机不当而影响到患者正常治疗，甚至威胁到患者的生命安全。通常来讲，在使用微孔穿刺技术进行硬膜下血肿的清除时应当确保患者在手术前处于神志清晰状态或者是存在轻度意识障碍，要求患者无急性颅内压升高现象出现且生命体征趋于平稳状态，医务人员还应当对患者展开格拉斯哥昏迷指数评估，并确保分值在9分或以上，确保患者评估在评估期间未出现进行性降低现象。另外，当患者的血肿位置在额、顶、颞等部时，应观察其有无处于患者脑膜中动脉主干部位或是静脉窦部位，在确保患者无严重脑挫伤、颅骨凹陷性骨折或粉碎性骨折时，亦可为患者实施微孔穿刺清除治疗。

在本次研究中，除微孔穿刺外，还需尿激酶溶解治疗，其能够将凝固血块在短时间内消融，并在引流管的帮助下予以排出，从而提升了凝血块排出的效率。实际上，本次研究所用的尿激酶属于非特异性纤溶酶原的一种，该物质不具备抗原性，同时能够清除抑制因子对纤溶酶的抑制，故而能够将血块以及血栓快速溶解掉。本次研究选择第3天注入尿激酶2万～5万单位，以利于血肿排出。在手术治疗期间，选择将血肿最大层面中心点作为穿刺点，并巧妙避开骨折线，从而避免了颅内再出血的出现。

综上所述，通过为慢性硬膜外血肿患者实施微孔穿刺引流加尿激酶溶解进行治疗，可在一定程度上提升患者临床治疗效果，缩短患者术后恢复所用时间，降低术后并发症的发生概率并减少其对患者身体恢复的影响，其临床价值值得肯定。

[1] 李品儒.微创手术加尿激酶和自体血清治疗亚急性硬膜下、硬膜外及慢性硬膜外血肿临床研究[J].海峡药学,2016,28(12):194-195.

[2] 钱佳栋,万默各,徐德明,等.微创治疗幕上非脑疝型硬膜外血肿39例[J].浙江临床医学,2016,18(6):1120-1121.

[3] 陈冬云,李宝东.硬通道微创穿刺术治疗急性稳定型硬膜外血肿[J].实用医药杂志,2016,33(8):684-686.

[4] 赵凤鸣,张娜娜,武海龙,等.微孔导管浣洗术在慢性硬膜下血肿的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2016,21(7):319-320.

[5] 周伟.穿刺引流术中应用尿激酶治疗老年高血压脑出血的疗效观察[J].中国实用医药,2016,11(28):183-184.

[6] 张弘强,廖树锋,胡循贵.脑室后角穿刺加尿激酶灌注联合腰大池引流治疗全脑室铸型出血[J].广西医学,2016,38(7):1007-1009.

[7] 邢振义.穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿40例体会[J].河南外科学杂志,2016,22(5):26-27.

[8] 余海林,宋业纯.颅骨钻孔引流结合尿激酶溶栓治疗急性硬膜外血肿的临床研究[J].中国社区医师,2016,32(28):32-32.