李永庆 朱民强 顾建锋

（上海市普陀区利群医院麻醉科，上海 200333）

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）手术具有创伤小、恢复快等优点，是当前诊治胰腺、胆道疾病比较先进的手段之一[1]。由于ERCP手术对象多为老年、合并不同程度的心肺疾病的患者，俯卧位操作和经口腔内镜置入，肥胖等均会影响患者的通气功能和麻醉中的呼吸道管理[2]。选择对老年患者呼吸循环影响最小的药物进行静脉麻醉，具有重要的临床意义。依托咪酯对循环影响小，起效和维持时间短，常常用于老年患者，缺点是镇痛效果差。地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，对呼吸循环影响小，是一种理想的术中及术后静脉镇痛药物，依托咪酯和地佐辛复合用于老年患者ERCP术的临床效果有待研究。本研究拟评价依托咪酯复合地佐辛用于老年患者ERCP术麻醉的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究获得本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。择期行ERCP术老年患者60例，性别不限，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄＞65岁，体质量52～80 kg，心、肺、中枢神经系统功能未见异常，无癫痫、肝肾功能严重不全者；无免疫抑制、脓毒血症及进行器官移植；无阿片类镇痛药过敏者，采用随机数字表法，将60例患者随机分为依托咪酯组（E组）和依托咪酯复合地佐辛组（ED组），每组30例，见表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：麻醉前30 min肌内注射东莨莨碱0.3 mg。入室后含服2%利多卡因胶浆行表面麻醉，开放静脉通道，患者取侧俯卧位，鼻导管吸氧（5 L/min）。连接MEC1000多功能监测仪（mindray公司，中国）；脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测仪（美国 Aspect Medical Systems A-2000型）。麻醉诱导：E组静脉注射依托咪酯0.1～0.2 mg/kg（时间60～120 s）；ED组静脉注射地佐辛30 µg/kg（时间120 s），静脉注射依托咪酯0.1～0.2 mg/kg（时间60～120 s）。麻醉维持：E组静脉注射依托咪酯0.1～5.0 mg/（kg·h）；ED组静脉注射依托咪酯0.2～0.3 mg/（kg·h）；维持BIS指数值45～50。平均动脉压下降幅度超过基础值25%时静脉注射麻黄碱10 mg。HR低于55次/分时静脉注射阿托品0.5 mg。SpO2＜90%时面罩加压辅助呼吸。手术操作由资深同一医师完成，并采用同一型号内镜。

表1 两组患者一般资料及术中各指标的比较（n=30，±s）

表1 两组患者一般资料及术中各指标的比较（n=30，±s）

组别 年龄(岁) 体质量(kg) 性别(男/女) 诱导时间(min) 手术时间(min) 苏醒时间(min)E组 75±9 67±9 13/17 3.3±0.9 75±17 6.4±0.9 ED组 76±7 66±10 19/11 3.5±0.7 76±19 6.1±1.0

表2 两组患者术中心血管药物使用情况及不良反应发生情况的比较（n=30）

1.2.2 观察方法：记录麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间（停药到呼之睁眼的时间）、呼吸抑制（需面罩加压辅助呼吸）、心动过缓以及阿托品和麻黄碱使用情况；记录术中体动发生情况，评估标准[3]：0级，无肢体活动；1级，有不超过两个肢体活动，不影响操作；2级，有2个以上肢体活动，或者肢体活动影响操作。记录肌颤，参照Blitt分级评分[4]，由弱到强分为4级：0分，无肉眼可见的肌束收缩；1分，机体四肢末端轻微收缩；2分，出现面部躯干或者四肢肌肉的轻度收缩；3分，面部、躯干或者四肢肌肉发生了强烈收缩。

1.3 统计方法：采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用检验；等级资料比较采用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

一般情况及各项指标、麻醉诱导时间、手术时间和苏醒时间，两组比较（P＞0.05），见表1。术中麻黄碱、阿托品的使用情况和呼吸抑制、低血压、心动过缓的发生情况，两组比较（P＞0.05），见表2。术中体动发生情况，两组比较（P＞0.05），见表3。与E组比较，ED组术前诱导时肌颤发生的例数及肌颤强度低于E组（P＜0.05），差异有统计学意义；ED组依托咪酯总用量低于E组（P＜0.05），有统计学意义；见表3。

表3 两组患者术前诱导肌颤强度与术中体动发生情况比较（n=30）

3 讨 论

如果没有足够的镇静或全身麻醉下的ERCP，对患者来说是一个非常不愉快的治疗过程[5]。对麻醉医师来说更是如此，如何选择对老年人呼吸循环影响最小的麻醉药物是首要考虑的问题。我们选择地佐辛和依托咪酯，首先考虑的是依托咪酯心血管抑制作用较小，起效快作用时间短，麻醉时对老年人的血流动力学稳定是依托咪酯的突出优点[6]，适用于心、肺等重要脏器功能储备降低的老龄患者麻醉。但依托咪酯没有镇痛作用，导致ERCP操作过程中镇痛不彻底，患者可出现体动、呛咳等反应[7]，从而影响ERCP操作，并使操作者和患者的满意度降低。另一方面是单纯应用依托咪酯后的肌颤发生率高，有报道其发生率高达50%～80%，肌颤可能导致老年人骨骼肌肌纤维损伤，患者恢复期肌痛、血清钾升高，甚至危及生命。地佐辛是阿片受体激动-拮抗药，主要激动κ受体，对δ阿片受体活性极弱，不易产生烦躁和焦虑感[8]。对µ受体则有不同程度的拮抗作用[9]。地佐辛能缓解术后疼痛，其镇痛强度，起效时间和作用持续时间与吗啡相当。地佐辛有部分阿片受体激动作用，可能会在体内作用于中枢神经网状激活系统，对易化的抑制作用加强促使体内的多巴胺含量增加或是该区域多巴胺受体阻断，多巴胺含量相对增多，使得多巴胺与乙酰胆碱含量失衡，产生了类似于多巴胺增加的症状，从而减落了肌颤的发生程度[10]。本研究结果也表明：ED组术中呼吸抑制、低血压发生率降低，肌颤发生的例数及肌颤强度低。提示依托咪酯复合地佐辛对患者的呼吸及循环影响轻微，同时地佐辛预先注射预防依托咪酯引起肌颤效果明显，更有利于老年ERCP中的管理。而且，依托咪酯起效时间短，作用迅速，弥补了地佐辛起效时间较长的缺点。

4 小 结

综上所述，依托咪酯复合地佐辛可安全用于ERCP术老年患者。且地佐辛可以减少依托咪酯使用量，较少依托咪酯的肌颤。

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