柏 涛，纳 强，张雄文，滕兆伟，梁 金

（玉溪市人民医院骨外一科，云南玉溪 653100）

近年来，经皮椎体成形术（Percutaneous Verte⁃broplasty，PVP）、经皮椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）可迅速缓解椎体骨质疏松性压缩骨折、肿瘤性压缩骨折所致的疼痛，并可早期坐立行走活动，已广泛应用于临床，效果确切可靠〔1-2〕；经皮椎弓根螺钉内固定术因其无需广泛剥离后方结构，使得手术满意度及远期疗效显著提高，且适应症宽，已广泛应用于胸腰椎骨折及减压融合内固定手术〔3〕。其中，经皮椎弓根穿刺成功与否将直接影响手术的成败〔4〕，在穿刺过程中，患者和医护人员都面临反复多次的X线透视，存在极大的放射线暴露风险〔5〕。术前的定位准确与否将直接影响穿刺时间及透视次数，我科在总结以往经验的基础上，自制了简易的定位工具并于2017年开始应用于经皮椎弓根穿刺定位，比较应用前与应用后在穿刺时间及透视次数上的区别，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准①选择骨质疏松性胸腰椎压缩骨折接受PVP或PKP手术的患者，暴力所致胸腰椎骨折接受经皮椎弓根螺钉内固定手术患者。②无手术禁忌症，PVP或PKP均在局部麻醉下完成，经皮椎弓根螺钉内固定术均在全麻下完成。③对手术方式知情同意。④接受PVP或PKP患者年龄为65～84岁，接受经皮椎弓根螺钉内固定术患者年龄为19～58岁，均既往体健。

1.2 一般资料62例老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者，32例为2017年以来使用自制简易定位器进行穿刺前定位的患者，作为A组；30例为2017年以前使用网格状定位板进行穿刺前定位的患者，作为B组。65例暴力所致胸腰椎骨折接受经皮椎弓根螺钉内固定患者，32例为2017年以来使用自制简易定位器进行穿刺前定位的患者，作为C组；30例为2017年以前使用网格状定位板进行穿刺前定位的患者，作为D组。

1.3 手术方法A、B组均在局部麻醉下进行手术，均使用G型臂X线光机进行透视，患者均采用俯卧位，头部胸部垫以软枕以满足患者舒适性。A组使用自制简易定位器，在G型臂透视下获取冠状面及矢状面图像，冠状面上将定位器1号针与2号针置于椎弓根外侧缘，矢状面将定位器3号针按椎弓根及椎体矢状面上恰当的穿刺方向上下调整合适后在3号针与1、2号针的交点处做体表标记（见图1）。根据术前CT影像学上获取的椎弓根内倾角（Tansverse Screw Angel，TSA）及椎弓根穿刺点与皮肤距离，大致确定穿刺点，消毒铺巾，在穿刺点上作0.5 cm切口深达筋膜，使用穿刺针向术前确定的体表标记方向插入，透视监测下穿入两侧椎弓根到达椎体后缘，则椎弓根穿刺步骤完成。B组使用以往的网格状定位板确定冠状面上椎弓根外侧缘的体表投影，因俯卧位患者脊柱不可能与水平面保持平行，G型臂前后位透视的球管是无法在矢状面上进行旋转的，故矢状面的穿刺点需通过术者根据患者体位进行估计以做出体表标记，余下步骤同A组。C、D组均在全麻下进行手术，C组定位方法同A组（见图2），D组定位方法同B组，穿刺针在G臂透视监测下进入椎弓根到达椎体后缘即为穿刺步骤完成。

图1 椎体成形术X线定位

图2 经皮椎弓根钉内固定术X线定位

1.4 数据收集穿刺时间的计算：A、B、C、D组均从切开皮肤开始计算，A、B组以1个椎体穿刺针进入两侧椎弓根到达椎体后缘计时结束，C、D组以3个椎体穿刺针进入两侧椎弓根到达椎体后缘计时结束；透视次数的计算：从定位开始至椎弓根穿刺结束记录透视次数，因椎弓根穿刺结束后A、B两组之间及C、D两组之间所有手术操作均无区别，故不进行对比。

1.5 统计学方法所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，定量资料以（±s）表示，透视次数之间的比较与穿刺时间之间的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A、B两组透视次数分别为（7±0.3）次、（12±0.4）次，穿刺时间分别为（4±0.5）min、（9±0.6）min；C、D两组透视次数分别为（13±2.2）次、（22±2.8）次，穿刺时间分别为（19±1.5）min、（28±2.7）min。统计学比较结果为在透视次数与穿刺时间方面A、C组明显少于B、D组，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 自制简易定位器介绍经皮椎弓根穿刺技术需在透视监测下进行以确保其安全性，G型臂X线光机的应用使得透视较为方便，可同时获取前后位及侧位片，大大缩短了手术时间，但G型臂X线光机也有其缺点，其只能按G型臂轨道进行旋转，而不能在G型臂垂直平面进行旋转，而脊柱是有生理曲度的，患者在手术床上俯卧时为获取舒适的体位及通过体位复位往往胸部要垫高，导致G型臂后前位透视时射线与脊柱纵轴并非垂直，以往使用C型臂X线光机进行透视时，可调整X线光机透视角度，在矢状位上获得射线与所透视的椎体矢状位椎弓根走行方向相平行，从而获得较为准确的穿刺点，但需反复更换透视角度，增加了透视次数及手术时间〔6〕。因此，我们设计了简易的定位器（见图3）。1、2号针用于定位冠状面上椎弓根外侧缘，3-1、3-2、3-3号针用于定位椎弓根在矢状面上的体表进针位置，从而最终确定体表标记，其中1、2号针可自由向内外侧移动，3-1、3-2、3-3号针可自由向头尾侧移动，穿刺时根据CT提示的TSA及皮肤与骨质距离大致估计，沿体表标记点向外稍移动作为皮肤穿刺点，其能规避G型臂的缺点，同时在冠状位及矢状位准确定位椎弓根的体表位置作为体表标记点，为最终确定皮肤穿刺点提供依据。见图4。

图3 自制简易定位器

图4 最终确定的皮肤穿刺点

3.2 穿刺技巧无论是椎体成形术或是经皮椎弓根螺钉内固定术，我们均坚持个体化原则进行椎弓根穿刺，术前均对每一个手术节段椎体的CT影像进行仔细测量，重点观察椎弓根发育情况以及TSA，并通过（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）软件系统测量出皮肤进针点与椎弓根外侧缘体表投影之间的距离，配合我们自制的定位器得出较为精准的椎弓根外侧缘体表投影，使得穿刺时间明显缩短，安全性更高。在切皮之前，先使用套管针细针头根据上述方法穿刺，进行1次透视，可为下一步正式穿刺提供更为准确的依据，并可防止因定位的误差导致皮肤切口位置的偏离。

中胸段（胸4—胸9）椎弓根的横径在脊柱所有节段中最小，内倾角亦很小〔7〕，这些解剖学特征导致穿刺较为困难，在PVP或PKP术中沿椎弓根穿刺后骨水泥常常集中在椎体两侧，在经皮椎弓根螺钉内固定术中，椎弓根难以容纳螺钉的进入，所以在进行中胸段椎弓根穿刺时，我们更多采用经椎弓根外途径，可获得满意的TSA及较长的途径，对螺钉也具有可靠的把持力〔8-10〕。在定位时，我们根据术前CT影像的测量，将定位器1、2号针向外侧适当移动以获取满意的进针点。

在穿刺过程中，我们全程均使用轻微的锤击方法将穿刺针打入椎弓根，而非开放手术时采用的徒手置入，因为我们在实践中发现在经皮穿刺时一手把持穿刺针，一手轻轻锤击可让穿刺针更为准确地按照术者意图进入，且不容易出现徒手操作时穿刺针打滑或落空后继续向深部穿入的风险。

3.3 展望脊柱微创手术是治疗脊柱疾病的一种新趋势，其创伤小、风险低、围手术期短、康复快的特点让越来越多的医生及患者愿意选择这一手术方式〔11-12〕。脊柱微创手术常常需要精准的术前定位，尤其是需要进行椎弓根穿刺的手术，我们设计的简易定位器成本低廉，使用方便，能够规避G型臂X线光机的不足，将冠状面及矢状面上定位器的显影结合起来获得准确的椎弓根体表投影，为穿刺的成功保驾护航，缩短手术时间，减少透视次数，提高手术安全，在实际使用中获益匪浅。但同时我们也注意到，在穿刺过程中，部分步骤仍需依靠术者的经验和估计，穿刺时依然会出现多次调整穿刺针的情况，所以我们设想是否能在目前的基础上继续进行改进，让定位器能够协助术者确定穿刺的轴位内倾角TSA及矢状位倾角SSA（Sagital Screw Angel），使得椎弓根穿刺更加安全与迅速。

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