李 君 张挺杰 冯 艺

(北京大学人民医院疼痛医学科，北京100044)

膝关节骨性关节炎 (Osteoarthritis, OA) 发病率高，影响很多老年人的生活质量。常用的治疗方法包括膝关节腔内注射、膝关节镜等，严重的OA上述治疗方法效果不佳时需考虑做膝关节置换术。但膝关节置换术创伤较大，病人高龄或合并症多时需谨慎考虑是否能够实施该手术。这部分病人受疼痛影响生活质量差，因此临床上需要能够缓解严重OA膝关节疼痛的微创手术，膝关节去神经手术近几年逐渐受到关注，例如膝关节感觉神经射频热凝术[1～3]。本研究目的为观察依据疼痛部位个体化选择膝关节感觉神经射频热凝治疗膝关节疼痛的疗效。既往研究很少报道膝关节疼痛位于关节内侧、外侧还是整个膝关节，往往将膝关节的感觉神经分支全部射频热凝[1,2]。根据解剖研究，不同膝关节感觉神经支配的膝关节区域是不同的，本病例报告的创新之处在于根据膝关节疼痛的具体部位实施超声引导下高选择性的膝关节感觉神经射频热凝术，尽可能减少射频热凝的神经数量从而降低不必要的损伤，此前未见相关报道。

方 法

1.一般资料

5例诊断为OA的病人，膝关节X片分级 (kellgren-lawrence grading scale) III-IV级（见表1），此前行膝关节腔注射疼痛无缓解，口服NSAIDs镇痛效果不佳，有膝关节置换术指征，但病人暂不考虑膝关节置换术。评估病人的疼痛评分采用数字分级法 (numerical rating scale, NRS)、疼痛部位和膝关节评分 (keen society score, KSS)，见表 2。

根据病人膝关节疼痛部位选择射频热凝的神经：疼痛位于膝关节内侧，选择隐神经髌下支 (infrapatellar branch of saphenous nerve, IPBSN)、股神经股内侧肌支关节支 (superomedial genicular nerve,SMGN) 和股中间肌支关节支 (medial genicular nerve,MGN)；疼痛位于膝关节外侧，选择股神经股外侧肌支关节支(superolateral genicular nerve, SLGN)和MGN；疼痛位于整个膝关节，选择IPBSN、SMGN、MGN和SLGN （见表1）。

2.手术过程

签署知情同意书后，病人仰卧位，患侧膝关节轻微屈曲，膝下垫薄枕。常规消毒铺巾，采用高频线阵探头，频率5～12 MHz (WHALE IMAGING, P7)，超声探头消毒后外套无菌套。1%利多卡因1 ml局部麻醉。超声实时引导下将22 G，50 mm，工作端4 mm的射频热凝针平面内或平面外进针穿刺至相应神经部位，调整针尖位置，50 Hz，0.5 V以内诱发出膝关节疼痛部位异感，2 Hz，1.0 V未诱发肌肉抽搐，给予2%利多卡因0.5 ml后进入射频热凝模式，70℃ 120 s，75℃ 120 s。射频过程中病人未诉不适。

表1 病人基本信息及射频热凝的神经

手术结束后分别于术后2周，1个月，3个月和6个月随访病人。最久的一例病人随访至术后18个月。随访指标为NRS、KSS评分和不良反应，包括出血、皮肤麻木、肌力下降、感染等。

3.统计方法

应用SPSS 17.0统计学软件。计量资料以均数±标准差(±SD)表示。

结 果

1例病人术后2周 NRS和KSS评分均无改善，行膝关节置换术，终止随访。其余4例病人术后2周，1个月、3个月和6个月NRS均较术前下降，KSS临床评分由术前的差（＜ 60分）提高至优（80～100分），KSS功能评分较术前提高80.1%并维持至术后6个月（表2），术后未服用镇痛药物，未接受其他膝关节治疗。其中1例病人随访至术后18个月，与术后6个月相比无变化，静息NRS 0分，平地行走NRS 0分，上下楼NRS 2分，KSS临床评分89分，KSS功能评分70分，均较术前显著改善。术后5例病人均未出现手术部位出血、疼痛加重、皮肤麻木、肌力下降、感染等并发症。

讨 论

膝关节感觉神经射频热凝术是对隐神经和股神经的关节支射频热凝达到镇痛的目的，该方法不影响病人运动功能，而且创伤小，对病人全身状况影响小，是非常有前景的治疗重度OA的方法。此前的膝关节感觉神经射频热凝术往往采用X线定位[1,2]，由于膝关节感觉神经非常细小，且走行变异较大，借助于骨性标志X线定位难度较大。超声技术的发展和对膝关节感觉神经解剖研究[4,5]的深入使我们可以采用超声引导进行精确的隐神经和股神经的关节支射频热凝术。此前的报道少有提及病人疼痛的具体部位，射频热凝的神经也不同，例如SMGN, SLGN和IPBSN射频热凝[1], SMGN和IPBSN射频热凝[6]，SMGN和IPBSN脉冲射频[7]，这令人困惑，如何选择我们需要治疗的神经？是否有规律可循？Franco等人对膝关节前部关节囊神经支配做了深入研究[4]，发现SLGN 支配关节囊前外上部，SMGN 支配关节囊前内上部，MGN支配关节囊前上部。IPBSN支配膝关节内侧和前下部[5]。因此我们根据病人疼痛部位个体化选择射频热凝的神经，在缓解疼痛的基础上尽量减少射频热凝的神经分支数目。

射频热凝术后3个月和6个月，3/5例病人的疼痛得到明显改善，NRS下降69%～100%，KSS临床评分和功能评分由差可提高至优、良。1/5例病人NRS下降30%左右，KSS临床评分提高30分，但这例病人同时合并右膝重度骨性关节炎，影响了KSS功能评分的评估。4位病人均对这种治疗方法表示满意。

MGN此前很少作为射频热凝的靶点，我们在Franco等人研究的基础上采取超声下骨性标志定位，50 Hz，0.5 V以内均能诱发出膝关节内异感。该操作简便易行，但需注意横轴放置超声探头平面内进针时应尽量增大进针角度，使射频针尖端与股中间肌支的接触面积尽可能大。

我们此前使用的射频针工作端长度为4 mm，可考虑使用工作端更长的射频针增加射频热凝范围，有可能提高治疗效果。另外我们只有一例病人随访到术后18个月，其余病人仅随访至术后6个月，我们需要随访更长时间了解这种治疗方法的长期疗效和安全性。

超声引导下膝关节感觉神经射频热凝术是一种安全有效的治疗膝关节骨关节炎疼痛的方法，但需更多研究探索如何选择射频热凝的神经分支以及临床标准操作流程。

表2 术前与术后NRS 和KSS评分(n = 5)

[1]Choi WJ, Hwang SJ, Song JG,et al. Radiofrequency ablation treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: A double-blind randomized controlled trial. Pain,2011, 152:481 ～ 487.

[2]Sarı S, Aydın ON, Turan Y,et al. Which one is more effective for the clinical treatment of chronic pain in knee osteoarthritis: radiofrequency ablation neurotomy of the genicular nerves or intra-articular injection? Int J Rheum Dis, 2016,12. Epub ahead of print.

[3]衣玉胜, 王世杰, 刘传圣，等. 膝周神经射频热凝治疗顽固性膝骨关节炎疼痛的临床效果. 中国疼痛医学杂志 , 2012, 18:322 ～ 324.

[4]Franco CD, Buvanendran A, Petersohn JD,et al. Innervation of the Anterior Capsule of the Human Knee: Implications for Radiofrequency ablation Ablation. Reg Anesth Pain Med, 2015, 40:363 ～ 368.

[5]Kalthur SG, Sumalatha S, Nair N,et al.Anatomic study of infrapatellar branch of saphenous nerve in male cadavers. Ir J Med Sci, 2015, 184:201 ～ 206.

[6]Ikeuchi M, Ushida T, Izumi M,et al. Percutaneous Radiofrequency Treatment for Refractory Anteromedial Pain of Osteoarthritic Knees. Pain Med, 2011, 12:546 ～551.

[7]Kesikburun S, Yaşar E, Uran A,et al.Ultrasound-Guided Genicular Nerve Pulsed Radiofrequency Treatment For Painful Knee Osteoarthritis: A Preliminary Report.Pain Physician, 2016, 19:E751 ～ E759.