急性疼痛服务模式对妇产科手术病人行硬膜外自控镇痛后镇痛质量的影响*

2018-04-19苏恩博尔吕亮亮都义日

中国疼痛医学杂志 2018年4期

刘婧苏恩博尔吕亮亮都义日

（内蒙古医科大学附属医院麻醉科，呼和浩特 010050）

2016年国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain, IASP) 的官方刊物《Pain》有文章讨论的疼痛新定义为：疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验[1]。为了缓解术后疼痛，麻醉医生按照手术类型、术中麻醉效果及病人自身情况选择镇痛方式、设定镇痛泵参数，病人术后可根据自身疼痛情况进行自控镇痛[2]。其中硬膜外镇痛是妇产科手术常用的镇痛方式之一，最早始于1997年[3]，至今已走过20年历程，因其具有可控性和对病人身体伤害较小，广为临床应用[4]。但在临床实践中，医护人员由于对镇痛管理知识的缺失，导致管理不严格、细节不到位，一定程度上影响了镇痛效果，甚至导致手术并发症的发生率增高，病人的满意度降低，甚至影响了病人康复进程。急性疼痛服务模式(acute pain services, APS) 是由麻醉科医师、疼痛护士、药剂师、外科医师、心理医师和理疗师等多学科成员组成急性疼痛服务组，同时发挥各专业成员的职能，从而规范术后镇痛，提高镇痛效果和病人满意度[5～7]。本院对妇产科手术后行硬膜外自控镇痛的病人采用APS管理并取得了较满意的效果，现报道如下。

方法

1.一般资料

选取2015年10月至2016年10月在我院妇产科接受手术治疗的200例病人，年龄18～45岁，平均年龄为32.25 ± 5.48岁，排除凝血功能异常、局麻药物过敏、穿刺部位皮肤感染、腰椎疾病以及精神异常等不能配合的病人。其中妇科52例，包括卵巢囊肿剥除术18例，全子宫切除术34例（均为子宫多发肌瘤及子宫肌腺症等良性疾病病人）；剖宫产术148例。采取直入穿刺法，以L2/3或L3/4椎间隙穿刺入蛛网膜下腔为穿刺点；两组病人手术结束，均采取药物浓度（0.15%罗哌卡因+舒芬太尼30 µg +生理盐水）、剂量(250 ml)、初始参数设置为R5B3T15（R即Rate背景剂量每小时5 ml，B即Bolus每次按压自控按键自主追加剂量3 ml，T即Time两次单次剂量间的间隔时间）的术后硬膜外自控镇痛泵 (patient controlled epidural analgesia,PCEA) 进行术后镇痛。随机数表法随机将病人分为观察组和对照组，每组各100例，两组在年龄、手术类型等一般资料方面差异无统计学意义(P＞ 0.05)，具有可比性。

入选标准：①ASA评分Ⅰ-Ⅱ级；②腰椎发育良好；③无硬膜外麻醉禁忌证；④无意识不清、精神失常；⑤自愿参加本次研究者；⑥有完整的术前检查结果（如：血常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等常规检查）⑦均为传统开腹手术病人。

2.方法

对照组：采取传统镇痛管理方式，由主麻医生和病房责任护士在术前常规宣教，介绍镇痛泵的使用方法，术后予以上述PCEA镇痛泵镇痛，麻醉医生术后每日常规随访一次，嘱咐病人在感觉疼痛明显时，自主按压自控按键，若10分钟后疼痛无缓解，或出现镇痛并发症时，通知病房责任护士及医生来处理，将随访结果统一记录在随访本上。

观察组：成立APS小组，成员由麻醉医生和经过专业化镇痛技能培训及考核的专职疼痛护士组成。术前麻醉医生会诊，根据病人自身情况确定麻醉及术后镇痛方案，疼痛护士进行术前宣教，向病人及家属介绍术后翻身、咳嗽、肢体功能锻炼等活动前，按压自控按键，按压十分钟后再进行上述活动。向病人宣教术后镇痛观念、视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)、自控镇痛有关知识；嘱病人活动时疼痛VAS ＞ 3分时按压电子镇痛泵的自控按键，VAS≥4分时通知APS调整镇痛泵参数或采取其他静脉药物补救。手术当日由麻醉医生开具术后镇痛医嘱及安装镇痛泵，APS定期（术后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h）进行术后随访，同时建立疼痛服务呼叫机制，每个病区选派两名护士作为疼痛服务联络员，APS与各病区联络员建立全院急性疼痛服务微信群，病人出现镇痛不足或镇痛并发症时，联络员在微信群呼叫APS，夜间直接拨打麻醉科值班电话，保证随叫随到，立即对病人进行疼痛评分和处理镇痛不足，观察镇痛不良反应并及时处理并发症，随时调整镇痛参数以满足病人镇痛需求的同时使用最小剂量的镇痛药物；对病人进行心理护理，给予心理支持及相应指导。

3.观察随访

①采用VAS观察两组病人术后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h活动时的VAS评分；0分：无痛；1～3分：有轻微的疼痛，病人能忍受；4～6分：病人疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：病人有渐强烈的疼痛，疼痛难忍；②比较两组病人术后并发症（包括头晕、腹胀、皮肤瘙痒以及低血压等）发生率；③调查两组病人术后镇痛满意度，出院前为病人发放术后镇痛满意度调查问卷，对PCEA镇痛质量、疼痛知识宣教、不良反应处理、医务人员人性化服务情况等进行不记名满意度调查，分为：很不满意、不满意、一般、较满意、非常满意。

4. 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0进行统计分析，呈正态分布的计量资料以均数±标准差(±SD)表示，结果采用t检验，计数资料以率( % ) 表示，组间率对比采取了X2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。在每个时间点两个分组之间的比较，采用多变量方差分析，组间比较采用有一个重复测量因素（时间）的两因素（分组、时间）方差分析。

不同时间点评分情况比较本组数据经Mauchly' s球形检验结果P= 0.014 ＜ 0.05，认为数据未满足球对称条件，重复测量方差分析结果需要校正后使用Greenhouse-Geisser检验方法，经组内一元方差分析 (test of within-subjects effects) 检验显示P＜ 0.01，由此表明，不同时间点评分有随时间变化的趋势，差别有统计学意义；时间与分组检测P= 0.0573 ＞ 0.05，认为时间和分组无交互作用，时间因素的作用不随分组不同而产生差异。组间因素的一元方差分析 (test of between-subjects effect)显示，P＜ 0.001，对照组与观察组评分情况变化的差异有显著性。

结果

1. VAS评分

观察组术后各时间点的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表1）。

2. 并发症发生率

观察组术后各并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表2）。

3.病人术后镇痛满意度观察组术后镇痛满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表3）。

表1 两组病人术后各时间点评分比较(分，n = 100，±SD)

组别 1 h 2 h 4 h 6 h 12 h 24 h 48 h对照组 1.53±0.50 1.43±0.49 1.91±0.81 2.23±0.72 2.55±1.03 4.37±1.13 2.38±1.10观察组 0.96±0.79 0.49±0.50 1.53±0.57 1.96±0.83 2.02±0.80 2.75±1.23 1.77±1.20 t-6.08 -13.29 -4.009 -4.11 -4.07 0.84 0.52 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组病人并发症发生情况比较 [n = 100 (%)]

讨论

硬膜外自控镇痛效果好，麻醉时间以及用药剂量可控，对身体的影响较小，深受临床医生及病人喜爱。尽管如此，由于个体化差异，镇痛效果参差不齐；加之使用镇痛药物产生的术后并发症，包括头痛头晕、腹胀、皮肤瘙痒、低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、神经根刺激症，甚至腰痛、硬膜外导管脱出等，已经引起妇产科同仁关注[8]，尤其硬膜外导管脱出、肢体活动受限等问题备受关注。为解决上述问题，由麻醉科医师、疼痛护士、药剂师、外科医师、心理医师和理疗师等多学科成员组成急性疼痛服务组是非常有必要的。术后实施APS，不仅仅提升参与人员的疼痛管理理论知识，最为主要的是能够提高疼痛控制的效果和工作效率，并根据病人个人体质以及对镇痛需求的不同，进行个性化服务，减少硬膜外自控镇痛并发症的发生率，从而在一定程度上弥补传统疼痛管理模式的不足。

1. APS的实施加强了医护人员关于疼痛管理理论知识的学习，在提升了自我素质的同时提高了团队协作能力。

传统的疼痛管理模式中，病房责任护士对疼痛管理理论方面的知识比较匮乏，APS特别注重培训工作，其选拔具有学习能力、有较高的专业素养的护士进行有重点、分层次、按阶梯的进行院内培训、院外培训、院间交流，使其精熟的掌握关于疼痛的评估、药理知识、镇痛治疗方法及护理、镇痛泵的正确使用、不良反应的观察及处理方面的内容，从而纠正疼痛管理中常见的错误观念、使其能应对各种突发状况，处理应急事件，提升自我素质，提高个人定位。APS使麻醉医生和疼痛护士联结成一个有机的整体，促进了医护之间的沟通、交流，加强了彼此的信任，且在某种程度上减少了病房护士的工作量，提高了科室与科室之间的团队协作能力。

2. APS的实施提高了妇产科病人术后自控镇痛的水平，降低了术后并发症的发生率。

PCEA 使用期间的宣教与并发症的处理一直是术后镇痛工作的薄弱环节，不正当的护理导致镇痛效果减弱，观察护理不认真亦可能导致生命危险[9]。据文献报道，年纪较轻、女性、术后48小时内平均静息和运动疼痛评分较高、以及术后住院时间较长的病人，发生手术后慢性疼痛(chronic post-surgical pain, CPSP)的风险较高[10]。因此，规范化的疼痛管理程序，及时有效的实施镇痛服务，能够显著减小妇产科病人术后CPSP的发生率。

APS通过面对面、海报、沟通本、微信网络等多种手段，使PCEA病人能够进行自我管理，使病人或家属高度参与，明显提高了术后镇痛效果，同时降低了术后并发症的发生率。病人活动时VAS评分≤4分，无并发症发生或并发症得到了有效的控制，我们视为较成功的镇痛。我们研究发现，观察组与对照组相比，在不同时间点，疼痛评分明显小于对照组；而在并发症的发生率上，观察组每种并发症与对照组相比，均明显减少，具有统计学差异。

3. APS的实施明显提高了妇产科病人的满意度，一定程度上改善了医患关系。

我院妇产科就诊病人较多，床位相对紧张，严重失调的医患比例，以及围术期护理工作的不到位，导致病人就诊满意度一直不高。妇产科手术病人，术后易发生肠道功能恢复延迟、下肢活动受限以及镇痛不足等并发症，而实施APS管理制度以来，使上述问题得到有效解决。通过我们的研究发现，观察组总满意度明显高于对照组，同时随着疼痛管理质量的提高，有效提高了妇产科病人的满意度，体现良好的社会效益，加快病人术后康复、加速医院床位周转，对病人和医院具有双赢的效果，值得临床借鉴推广[11]。

麻醉药物的选择、剂量配比等是影响硬膜外自控镇痛后镇痛质量的关键因素，亦是未来围术期镇痛研究的重要方向，但无论选用什么样的麻醉药物，APS管理模式的选择都将为围术期满意的镇痛效果锦上添花。