龙翔云

(桂林市妇女儿童医院骨科，广西 桂林 541001)

小儿肱骨髁上骨折是小儿常见的肘关节骨折。流行病学调查发现，肱骨髁上骨折患儿占肘关节骨折患儿总数的50%～70%。该病在5～7岁的儿童中具有较高的发病率，且男童的发病率略高于女童[1-2]。该病可分为屈曲型肱骨髁上骨折和伸展型肱骨髁上骨折。约有98%的该病患儿为伸展型肱骨髁上骨折患儿。临床研究表明，小儿的左侧上肢更容易发生肱骨髁上骨折。目前，临床上治疗小儿肱骨髁上骨折的方法主要有闭合复位石膏外固定术、闭合复位经皮克氏针内固定术及切开复位克氏针（或钢板）内固定术等。对于骨折端无明显移位的肱骨髁上骨折患儿，可采用闭合复位手术对其进行治疗。对于少数开放性骨折且骨折端明显移位或进行闭合复位效果不佳的患儿，应采用切开复位手术对其进行治疗。在本文中，笔者主要探讨用闭合复位经皮克氏针内固定术治疗小儿肱骨髁上骨折的研究进展。

1 小儿肱骨髁上骨折的发生机制

绝大多数肱骨髁上骨折患者均为儿童。小儿易发生肱骨髁上骨折与其上肢特殊的解剖结构有关[3]。小儿的肘部韧带较为松弛，其肘关节可以过度伸展，且其肱骨髁上这一区域的骨骼正处于塑形期，骨质比较薄弱。小儿在摔倒时，通常用手掌撑地。手掌撑地所产生的传导应力会经前臂向上传递，当应力集中于肱骨干与肱骨髁的交界处时，就会引发伸直型肱骨髁上骨折。少数儿童在摔倒时其肘关节会直接触地，从而会导致其发生屈曲型肱骨髁上骨折。

2 小儿肱骨髁上骨折的分型

Gartand分型法[4]是目前临床上对肱骨髁上骨折进行分型的最主要方法。 Gartand分型法依据骨折端移位的程度将肱骨髁上骨折的类型分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Gartand Ⅰ型肱骨髁上骨折患儿的骨折端未发生移位。Gartand Ⅱ型肱骨髁上骨折患儿的骨折端发生轻度移位，其骨折端伴有轻度的成角或旋转，但其骨折端后侧的骨皮质完整。Gartand Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿的骨折端完全移位，其骨折端后侧的骨皮质不完整，且其骨折端的骨膜可发生剥离。Wilkins[5]根据骨折端是否发生旋转将GartandⅡ型肱骨髁上骨折分为2个亚型：1）Gartand ⅡA型：患儿骨折端后侧的皮质完整，肱骨小头位于肱骨下端的前外侧，且骨折端未发生旋转。2）Gartand ⅡB型：患儿的骨折端发生纵向移位或旋转移位，但仍有部分相连。Leitch等[6]把多方向极度不稳定的肱骨髁上骨折命名为Gartand Ⅳ型骨折。Bahk等[7]根据对肱骨髁上骨折患儿进行正位X线检查的结果，将肱骨髁上骨折分为四种类型：横向型骨折（骨折线倾斜的角度＜10°）、外侧倾斜型骨折（骨折线倾斜的角度＞10°，且骨折线的近端位于肱骨髁上外侧）、内侧倾斜骨折(骨折线倾斜的角度＞10°，且骨折线的近端位于肱骨髁上内侧)、高位型骨折（骨折线高于鹰嘴窝但未超过干骺端）；根据对肱骨髁上骨折患儿进行侧位X线检查的结果，将肱骨髁上骨折分为两种类型：高矢状倾斜型骨折（骨折线倾斜的角度≥20°）和低矢状倾斜型骨折（骨折线倾斜的角度＜20°）。Leitch认为，骨折线的倾斜幅度越大，患儿越容易发生骨折端旋转或骨不连。

3 对肱骨髁上骨折患儿进行治疗的方法

对于骨折端轻度移位但未发生旋转的患儿（即GartandⅠ骨折和Gartand ⅡA型骨折患儿）可采用闭合复位长臂管型石膏外固定术进行治疗。对于骨折端存在旋转、畸形或骨折端无皮质接触的患儿（即Gartand ⅡB型骨折和Gartand Ⅲ型骨折患儿），应首先尝试对其进行闭合复位经皮克氏针内固定术[8]。

3.1 对肱骨髁上骨折患儿进行闭合复位的方法

术前，注意保护患儿的患肢，在其患处覆盖铅衣。协助患儿取仰卧位，使其患肢向外伸展。将患儿的肘关节屈曲约30°，纠正其骨折端侧方移位的情况。之后屈曲其肘关节，挤压其尺骨鹰嘴，纠正其骨折端后方移位的情况。最后在C型臂X线机的辅助下观察其骨折端复位的质量。

3.2 评判肱骨髁上骨折复位质量的标准

在对肱骨髁上骨折患儿的骨折端进行复位后，通过进行体格检查评判其骨折端复位质量的标准是：其患肢的肘关节能够充分屈曲，手指能触及到肩膀[9]；通过进行X线检查评判其骨折端复位质量的标准是：1）对肘关节进行正位X线检查的结果显示，其Baumann角（B角）＜80°。B角对评价肱骨髁上骨折复位的质量具有重要的意义。B角与肘关节提携角（C角）呈负相关[10]。B角可用于预测骨折端愈合后的C角，B角每改变5°，C角就会发生2°的改变。通常情况下，B角＜80°可以有效地避免患儿发生肘内翻。2）对肘关节进行侧位X线检查的结果显示，肱骨的骨皮质前线应通过肱骨小头中部约1/3处，肱骨远端的前倾角应在30°～40°之间[11]。肱骨皮质前线的位置能反映骨折端前后移位及旋转的情况，肱骨远端的前倾角可反映骨折端的前后移位情况。3）对肘关节进行斜位X线检查的结果显示，肱骨远端的内侧柱和外侧柱完整。

3.3 对肱骨髁上骨折患儿进行经皮克氏针内固定术的方法

3.3.1 2枚克氏针内外侧交叉内固定术 采用2枚克氏针内外侧交叉内固定术对肱骨髁上骨折患儿进行治疗是最传统的内固定手术，在临床应用最为广泛，具体的操作方法是：将患儿患肢的肘关节内屈130°，将第1枚克氏针在与尺骨鹰嘴外侧平行的位置经肱骨小头穿入，与肱骨干纵轴呈45°角左右，使克氏针经骨折线穿过内侧的骨皮质。之后稍稍伸展患儿的肘关节，将其肘关节内屈70°～80°。用拇指触摸到尺神经后，将尺神经推向后方，予以保护。在患儿患肢内上髁的顶点处穿入第2枚克氏针，使克氏针穿过骨折近端外侧的骨皮质，使2枚克氏针相交于骨折线近端约 1 cm 处。

3.3.2 3枚克氏针内外侧交叉内固定术 在采用2枚克氏针内外侧交叉内固定术对肱骨髁上骨折患儿的骨折端进行内固定后，若其骨折端的结构不稳定，可考虑在其骨折端的外侧穿入第3枚克氏针，进行固定。

3.3.3 2枚克氏针外侧交叉内固定术 在对肱骨髁上骨折患儿的骨折端进行复位后，将第1枚克氏针由外上髁的顶点处穿入，使克氏针经过骨折线后向上穿透内侧的骨皮质。将第2枚克氏针从骨折端外侧的骨皮质和骨折线的近端穿入，使克氏针经过骨折线后向内髁侧穿入，但不穿透骨皮质，以免损伤患儿的尺神经。

3.3.4 3枚克氏针外侧辐射式内固定术 在对肱骨髁上骨折患儿的骨折端进行复位后，将第l枚克氏针在骨折远端的外侧经骨折线穿入，使克氏针穿透至骨折线邻近的干骺端骨皮质处。将第2枚克氏针于第1枚克氏针进针点的上方呈辐射式穿过骨折近端的内侧骨皮质。将第3枚克氏针置于前两枚克氏针之间。为了保证患儿骨折端的稳定性，3枚克氏针在进针时均要经过骨折线，且彼此之间要保持足够的距离[12]。

4 术后防治患儿发生并发症的方法

4.1 骨折复位丢失

骨折复位丢失是指已经复位的骨折再次发生移位。Sankar等研究了322例接受闭合复位经皮克氏针内固定术的肱骨髁上骨折患儿。研究的结果显示，有2.9%的患儿术后发生了骨折复位丢失。这些发生骨折复位丢失的患儿均为Gartand Ⅲ型骨折患儿，且均采用了双针固定术进行内固定。在采用三针固定术进行内固定的患儿中，无患儿发生骨折复位丢失。Sankar等认为此类患儿发生骨折复位丢失的原因主要是术中的固定技术不佳。术中若采取正确的固定技术，骨折复位丢失是可以避免的。Sankar等指出了三种错误的内固定方法：1）克氏针没有同时贯穿骨折部位的两端。2）克氏针没有达到双侧骨皮质就进行固定。3）两枚克氏针之间的距离＜2 mm。

4.2 医源性尺神经损伤

有学者指出，接受闭合复位经皮克氏针内固定术的肱骨髁上骨折患儿术后发生医源性神经损伤的几率为1%～15%。此类患儿在手术后发生的医源性尺神经损伤，主要与手术医生的内固定技术不佳、内固定的方式选择不当及骨折严重有关[13]。有学者指出，医源性尺神经损伤很少是被克氏针直接刺伤所致，绝大多数的医源性尺神经损伤均是由于克氏针对尺神经管及周围组织进行挤压而引起的。绝大多数医源性尺神经损伤患儿在手术后的2～4个月内均可自行恢复，笔者不推荐对其进行尺神经探查术。在对肱骨髁上骨折患儿进行闭合复位经皮克氏针内固定术时，不少学者通过尝试各种办法来降低医源性尺神经损伤的发生率。有学者通过在骨折端的内侧做一个小切口，暴露尺神经来降低医源性尺神经损伤的发生率。还有学者主张通过神经探针确定尺神经的位置，以避免手术操作对尺神经造成损伤。但上述办法均不能有效地避免患儿发生医源性尺神经损伤。冯超等[14]认为，避免医源性尺神经损伤发生的最可靠办法是在患儿骨折端的外侧进针。

4.3 针道感染

有报道称[15]，在接受闭合复位经皮克氏针内固定术的肱骨髁上骨折患儿中，有0.1%～6.6%的患儿可发生针道感染。在为此类患儿口服抗生素及拔出克氏针后，其感染症状即可消失。临床研究表明，患儿在发生针道感染时，其骨折端已经较为稳定，即使拔除克氏针也不会导致其骨折端发生移位。

4.4 肘内翻畸形

肘内翻畸形也叫“枪托畸形”，是肱骨髁上骨折患儿术后最常见的并发症[16]。患儿在术后易发生肘内翻畸形的原因主要是其骨折端复位不良，或骨折端畸形愈合。近年来，随着微创手术技术的发展，患儿在接受闭合复位经皮克氏针内固定术后其肘内翻畸形的发生率已经明显下降。临床研究表明，在对患儿进行闭合复位经皮克氏针内固定术时，若将其B角恢复正常，且术后保持克氏针稳定，就能有效地避免其发生肘内翻畸形。

5 小结

综上所述，肱骨髁上骨折是小儿最常见的骨折类型之一。用闭合复位经皮克氏针内固定术对该病患儿进行治疗可取得显著的成效。在对该病患儿进行闭合复位经皮克氏针内固定术时，为了提高临床疗效，应针对不同类型的骨折患儿采用不同的进针点、进针数量和进针角度。