劳贵昌，苏允裕，林树体

（钦州市第一人民医院，广西 钦州 535000）

腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病。该病的发病原因主要是患者腰椎间盘的髓核、纤维环或软骨板发生退行性改变，在外力的作用下，使其腰椎间盘的纤维环发生断裂，致使髓核组织从断裂处突出（或脱出），压迫、刺激其相邻的脊神经根，从而使其出现腰部疼痛、下肢麻木等一系列的症状[1]。近年来，腰椎间盘突出症的发病率逐年升高，且该病患者的发病年龄呈年轻化的趋势。该病患者可出现腰臀部疼痛、下肢麻木等症状，部分患者还可出现排便、排尿障碍、会阴和肛周感觉异常等症状。该病可严重影响患者的生活质量。有学者指出，80%～90%的腰椎间盘突出症患者在经过休息或接受保守治疗后，其临床症状均可明显减轻[2]。但仍有部分患者的病情较重，需要接受手术治疗。过去，临床上对腰椎间盘突出症患者主要是进行开放式手术，但对其造成的创伤较大，易使其术后出现较多的并发症[3-4]。近年来，临床上对该病患者进行微创手术，取得了良好的效果。治疗腰椎间盘突出症的微创手术主要有经皮腰椎间盘化学溶核术、臭氧消融术、射频消融髓核成形术、经皮穿刺腰椎间盘摘除术、腹腔镜下腰椎间盘摘除术、显微镜内窥镜下腰椎间盘摘除术及椎间孔镜下腰椎间盘摘除术等[5]。在本文中，笔者主要论述用微创手术治疗腰椎间盘突出症的研究进展。

1 经皮腰椎间盘化学溶核术

用经皮腰椎间盘化学溶核术治疗腰椎间盘突出症的原理是：将木瓜凝乳蛋白或胶原酶等注入到患者的腰椎间盘内，木瓜凝乳蛋白或胶原酶在水解的过程中可将患者发生病变的髓核组织溶解，从而可缓解其腰部疼痛、下肢麻木等症状[6]。Smith于1963年首次将木瓜凝乳蛋白酶应用到腰椎间盘突出症患者的临床治疗中。Sussman等在1968年采用胶原酶进行腰椎间盘组织体外分解的相关试验，并于1981年采用胶原酶对腰椎间盘突出症患者进行化学溶核术。虽然用经皮腰椎间盘化学溶核术治疗腰椎间盘突出症取得了一定的成效，但木瓜凝乳蛋白或胶原酶等物质可对患者腰椎周围的组织产生毒副作用，易使其出现脊髓损伤、过敏反应、椎间盘炎、灼性神经痛等并发症。目前，临床上已很少采用此术式治疗腰椎间盘突出症[7]。

2 臭氧消融术

1988年，Verga首先采用向患者的腰大肌和椎旁间隙内注射氧气的方式来治疗腰腿痛。20世纪90年代中期，Muto等人对腰椎间盘突出症患者进行臭氧消融术，取得了显著的成效。临床研究表明，用臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症，具有操作简单、疗效确切及安全性高等优点。用此术式治疗腰椎间盘突出症的原理是：1）通过向患者病变的腰椎间盘内注射臭氧，可使其腰椎间盘内的蛋白多糖（一种髓核大分子物质）发生氧化反应，从而可降低髓核基质内的渗透压，使髓核基质内的水分丢失，致使病变的髓核组织逐渐萎缩，进而可降低腰椎间盘内的压力[8]。2）通过向患者病变的腰椎间盘内注射臭氧，能有效地拮抗其局部组织中免疫因子的异常释放，扩张其局部血管，促进其病变部位的血液循环，从而可缓解其神经根周围水肿的症状。3）臭氧可以直接作用于患者腰肌和韧带中的神经末梢和腰椎间盘表面，使病变的髓核组织逐渐萎缩，从而可减轻脊神经根的压力[9]。用此术式治疗腰椎间盘突出症的缺点是术后患者病情的复发率较高。

3 射频消融髓核成形术

2000年7月，美国首先采用射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症。用此术式治疗腰椎间盘突出症的原理是：将等离子热凝技术与消融技术相结合，对患者发生病变的髓核组织进行气化，减小其髓核的体积，降低其腰椎间盘内的压力[10-12]。射频消融髓核成形术是介于开放手术和保守疗法之间的一种治疗手段。用此术式治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、操作简单、安全性高等优点，但患者术后病情的复发率较高。另外，射频消融设备的价格较为昂贵，多数基层医院均未配备，因此限制了射频消融髓核成形术在临床上的应用。

4 经皮穿刺腰椎间盘摘除术

1975年，Hijikata首次采用经皮穿刺腰椎间盘摘除术（percutaneous lumbar discectomy，PLD）治疗腰椎间盘突出症。用此术式治疗腰椎间盘突出症，通过在患者腰椎的纤维环上进行钻孔和开窗，可将其病变的髓核组织摘除，释放其腰椎间盘内的压力，从而可缓解其临床症状。用此术式治疗腰椎间盘突出症具有操作简单、并发症少等优点，治疗的安全性较高。但有学者指出，部分患者在接受经皮穿刺腰椎间盘摘除术后，其临床症状缓解的程度有限，疗效不明显[13]。另外，此术式的适应证较窄，主要用于治疗单纯性腰椎间盘突出症和急性腰椎间盘突出症。

5 腹腔镜下腰椎间盘摘除术

20世纪80年代，临床上开始使用腹腔镜手术治疗阑尾炎、胆囊炎等疾病。1991年，Obenchain首先报道了1例接受腹腔镜下腰椎间盘摘除术的患者。与用其他术式治疗腰椎间盘突出症相比，用腹腔镜下腰椎间盘摘除术治疗该病能够不破坏患者椎管内部的结构，且疗效较为理想。但用此术式治疗腰椎间盘突出症仍存在一定的局限性，如手术器械进入椎管内较为困难、减压的效果不理想及髓核组织摘除不彻底等。另外，采用此术式易损伤患者的生殖股神经、输尿管和肠道，从而可导致其术后出现较多的并发症。虽然用腹腔镜下腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症具有上述诸多的局限性，但作为一种新的术式，其仍然具有广阔的应用前景[14]。

6 显微镜内窥镜下腰椎间盘摘除术

1995年，Smith和Foley首先对显微镜内窥镜下腰椎间盘摘除术（Microendoscopic Discectomy，MED）进行了介绍。用此术式治疗腰椎间盘突出症的操作方法是：在患者的棘突旁做一个15 mm左右的切口，经切口和椎板下缘插入定位针，逐层将通道管扩大至16～18 mm，使穿刺针直达腰椎间盘的表面。将4 mm内镜的镜头（带冷光源）经通道置入患者病变的腰椎间盘处，在内窥镜的辅助下对其病变部位进行观察。经内窥镜的工作管道置入手术器械，将患者病变椎体附近的部分黄韧带和椎板切除，分离并保护其脊神经根，显露突出的髓核组织，最后将突出的髓核组织摘除。进行显微镜内窥镜下腰椎间盘摘除术的过程与进行开放椎板间开窗术的过程基本一致。但进行显微镜内窥镜下腰椎间盘摘除术的手术过程是在内窥镜的直视下完成的，术中定位病变组织更为精确，手术操作更为精准，从而可避免使患者发生意外损伤。另外，在对患者进行显微镜内窥镜下腰椎间盘摘除术时，可将其存在的神经根管狭窄和腰椎管狭窄等问题一并解决[15]。显微镜内窥镜下腰椎间盘摘除术的适应证较广，且对患者造成的创伤较小，可显著缩短其术后恢复的时间[16]。

7 椎间孔镜下腰椎间盘摘除术

在椎间孔镜的辅助下对腰椎间盘突出症患者进行腰椎间盘摘除术，是目前临床上对患者造成创伤最小的一种腰椎间盘手术[17]。椎间孔镜技术主要包括杨氏同轴脊柱内镜操作（Yeung endoscopicspine system，YESS）技术和经椎间孔内窥镜脊柱微创（transforaminal endoscopic spine system，THESSYS）技术。与用其他术式治疗腰椎间盘突出症相比，用椎间孔镜下腰椎间盘摘除术治疗该病具有以下优点：1）对患者进行局部麻醉，术中可与其进行交流，从而可降低其麻醉不良反应的发生率，提高手术的安全性。2）可在不破坏患者椎管内部结构的情况下对其进行手术[18-19]。3）在影像系统的辅助下进行手术操作，手术的精准度更高。4）手术的切口小，对患者造成的创伤较轻，其术中的出血量较少，术后并发症的发生率较低。近年来，椎间孔镜下腰椎间盘摘除术的应用范围不断扩大，可用于治疗单纯性腰椎间盘突出症、复杂性腰椎间盘突出症及腰椎间盘突出症合并椎管狭窄等疾病。用此术式治疗腰椎间盘突出症符合微创手术的理念，是目前临床上公认的治疗腰椎间盘突出症的最佳术式。但进行椎间孔镜下腰椎间盘摘除术对医生手术技术的要求较高，需要其具有丰富的空间想象力，并熟练掌握经皮穿刺技术和内镜下手术技术[20-22]。

8 讨论

目前，临床上治疗腰椎间盘突出症的微创手术较多，不同术式具有不同的优缺点。临床上在对该病患者进行微创手术时，应根据其具体病情为其选择最佳的手术方式，以提高其疗效，改善其预后。