罗冬　王富华　罗文圣　张克辉　游龙贵　吴澄

食管异物是耳鼻咽喉科常见的急症，异物穿破食管损伤主动脉或心脏是其最严重的并发症。我科2014～2015年共收治3例以误吞骨性异物后胸骨后及背部明显疼痛的患者，术前胸部多层螺旋CT扫描或三维重建检查证实异物与主动脉关系密切，联合心胸外科行主动脉覆膜支架植入及食管镜下食管异物取出术，现将临床资料介绍如下。

1　资料与方法

1.1资料患者1女性，80岁。因误咽甲鱼骨5 d伴胸骨后及背部疼痛及胸闷入院。发病后有反复强行进食行为。入院时体温38 ℃。胸部CT示胸段食管骨性异物，异物尖端距主动脉弓约1 mm，食管周围肿胀明显。患者2男性，45岁。因误咽鱼脊椎骨2 d伴胸骨后与背部疼痛及呼吸困难入院。发病后曾反复强行进食。胸部CT及三维示胸段食管骨性异物，异物尖端距主动脉弓<1 mm，合并食管周围肿胀积气。患者3男性，55岁。因误咽鸡中翅3 h伴胸骨后及背部明显疼痛入院，伴有少许吐血。曾强行进食。胸部CT及三维重建示胸段食管骨性异物2根，其中1根异物尖端紧贴主动脉弓及其分支左锁骨下动脉(图1～3)。

图1.　横断位 CT示骨性异物尖端贴近主动脉弓血管壁(白箭头)

图2.CT三维重建示骨性异物2根，其中1根尖端贴近主动脉弓血管壁(白箭头)

图3.术中置入覆膜支架保护主动脉壁(黑箭头示完全封闭的左锁骨下动脉分支口)

1.2治疗方法联合心胸外科，先于局部麻醉下行主动脉覆膜支架植入术。根据术前异物位置评估是否封闭左锁骨下动脉。病例1、2异物虽紧贴主动脉弓但距左锁骨下动脉分叉处稍有距离，可只封闭部分左锁骨下动脉。病例3异物已经紧贴主动脉弓及左锁骨下动脉分叉处，为防止主动脉弓及左锁骨下动脉大出血则需完全封闭左锁骨下动脉。患者取平卧位，双侧股动脉常规消毒铺巾，取右侧股动脉，切开皮肤约4 cm，游离股动脉，4-0Prolene线双层荷包，穿刺股动脉，使用泥鳅超滑导丝缓慢通过股动脉，进入降主动脉，通过主动脉弓到达升主动脉，交换导丝，置入猪尾巴导管。数字减影血管造影(digital subtraction angiograghy, DSA)显示左锁骨下、左颈总、无名动脉，双侧椎体优势均等，在左前45°DSA造影，测量左锁骨下动脉和主动脉内径，按照术前胸部CT三维重建讨论决定完全或部分覆盖左锁骨下动脉。使用覆膜支架，交换加硬导丝，置入覆膜支架，定标记；控制性降压后释放支架，交换猪尾巴导管。DSA造影，如显示支架形态、位置良好，左锁骨下动脉如术前讨论决定已被覆盖，结扎股动脉荷包，关闭切口，压迫止血，远端血供可。

于全身麻醉插管下行食管镜检查，在距门齿21～23 cm处见异物嵌顿，钳除肉渣样异物，仔细探查见骨性异物，松动转向取出异物。病例1见异物嵌顿处食管黏膜有糜烂及部分剥脱，病例2、3见食管黏膜有糜烂、部分剥脱及食管裂隙样穿孔。再次检查无异物残留，异物潴留处可见黏膜明显糜烂渗血，无明显搏动性出血。经鼻置入鼻饲管，确认鼻饲管越过食管糜烂渗血穿孔处，到达胃内。

1.3术后处理术后密切观察生命体征及是否有呕血、胸闷、心慌等，均予以足量广谱抗生素(包括抗厌氧菌)、抑酸、营养支持治疗。术后禁食、水及胃肠减压，24～48 h后改鼻饲饮食2～8 d,再恢复饮食，痊愈出院。其中病例2术后出现胸腔积液，有胸闷、心慌，无明显呕鲜血，积极治疗后复查胸部CT，直至胸腔积液消退。

2　结果

3例均治愈，随访1.5～3年。其中1例左锁骨下动脉完全被覆盖的患者术后曾有左侧上肢无力、沉重感、疼痛、发凉、麻木，活动后症状加重，并偶伴有头晕不适，经口服神经营养药和改善微循环药等治愈。另2例只覆盖1/2左锁骨下动脉患者，未诉任何不适。

3　讨论

食管异物临床上易发生于老年人、儿童、罪犯、酗酒者、智障及精神病患者，引起的并发症主要有穿破主动脉、颈部皮下和纵隔气肿、食管炎、食管周围炎、颈深部脓肿、脓胸、食管穿孔、食管-气管瘘等，其中以嵌顿于第二狭窄损伤主动脉或心脏最为危急，主动脉破裂后出血迅猛，以往的报道主动脉损伤的病死率高达90%[1]。也有学者[2]报道，因食管异物引起的大动脉出血者行保守治疗后在院期间死亡率为60%，最终全部死亡，而积极手术治疗者在院死亡率为40%。

三维重建使多层螺旋CT在食管异物检查能多角度、全方位清楚地显示食管异物的大小、形态、 位置、与周围组织关系及有无并发症[3]。本组3例术前胸部CT或三维重建清楚地显示尖锐异物距主动脉弓≤1 mm甚或已伤及主动脉壁，经联合心胸外科、影像科、麻醉科、介入科、消化内镜科会诊讨论，异物尚未损伤主动脉壁全层，一致认为单纯经食管镜取出困难，极易发生大出血的风险，而开胸手术也存在风险，给患者造成的创伤巨大。联合心胸外科，准备好硬质食管镜、动脉造影及带膜主动脉支架。覆膜支架[4]具有支架性和被膜性，能起到很好的腔内隔绝性能及重建血管血流动力学，支架与主动脉内膜紧密相贴并有效增加内膜的完整性。在取出异物前放置主动脉覆膜支架，能有效减轻食管镜手术时异物对主动脉挤压而减少破口破裂的风险，可防止主动脉在取出异物时及取后的出血破裂，增加了手术的安全性，且手术过程迅速，较主动脉移植、补片修补术简单，堵漏效果确切，明显降低术中大出血及死亡的风险。针对每例患者采取积极的特殊个体化治疗措施，主动脉覆膜支架植入的位置，需结合术前仔细的阅片。若异物仅邻近主动脉弓左锁骨下和(或)左颈总分支处，可行覆膜支架封闭相应的分支；若异物紧邻3根血管分支处，需封闭3根血管分支才能安全取异物时，临床上不建议行覆膜支架植入，可行开胸手术。本文3例均获得手术成功，避免了术中、术后致死性大出血，预后好，取得了满意的效果。

临床上虽然食管异物的严重并发症发生率不高，但一旦发生，治疗难度大，死亡率极高。有学者[5]认为在多层螺旋CT上显示异物与主动脉壁距离<2 mm则考虑主动脉-食管瘘的可能，一经确诊应尽早手术。本组患者手术连续获得成功，主要是先明确诊断，避免了盲目行食管镜夹取而未采取保护大动脉壁所致的致死性大出血或开胸过度治疗。临床上对于高度怀疑有损伤主动脉壁的食管异物，可多学科合作，于异物取出前通过主动脉覆膜支架的置入保护好主动脉血管壁，再行食管镜手术，提高这类高危患者的救治成功率。

[ 1 ]Imoto Y，Sese A，Sakamoto M，et a1．One-stage operation for esopha-geal perforation of a thoracic aortic aneurysm[J]．Gen Thorac Cardiovasc Surg，2012，60(1)：56-59.

[ 2 ]Sia KJ，Ashok GD，Ahmad FM，et a1．Aorto-oesophageal fistula and aortic pseudoaneurysm caused by a swallowed fish bone[J]．Hong Kong Med J，2013，19(6)：542-544．

[ 3 ]董科, 应明亮, 周绍斌,等．螺旋CT 后处理技术对诊疗食管异物的临床增益价值[J].放射学实践, 2012,27(12):1328-1330.

[ 4 ]王精兵，程永德.覆膜支架在周围血管病变中的应用[J].介入放射学杂志，2007，16(9):577-579.

[ 5 ]Wei Y , Chen L, Wang Y, et al. Proposed management protocol for ingested esophageal foreign body and aortoesophageal fistula: a single-center experience[J]. Int J Clin Exp Med ,2015,8(1):607-615.