胡云龙　胡金旺　陈世琴　陈琦

人工耳蜗植入技术可使双耳重度或极重度感音神经性聋患者重获听力，全世界有数十万人接受了人工耳蜗植入。对于伴有慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤及中耳炎后遗疾病的患者，在行人工耳蜗植入时面临如下问题:同期手术还是分期手术；如何降低术后并发症的发生率。本文拟探讨此类患者的个体化手术方案，并将微创人工耳蜗植入技术应用于术中。现对近年来完成的慢性中耳炎并发耳聋的微创人工耳蜗植入手术患者的临床资料分析报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

1.1.1研究对象本科2012年8月～2017年6月收治的慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤或中耳炎后遗疾病患者10例，均并发耳聋，行人工耳蜗植入，年龄22～56岁。语前聋2例，语后聋8例。其中慢性化脓性中耳炎5例、中耳胆脂瘤2例、中耳胆固醇肉芽肿1例、鼓室硬化1例、粘连性中耳炎1例。

1.1.2病史及体检患者耳漏0.5～20年，伴耳鸣2例。所有病例无眩晕病史，既往未行乳突手术或听觉植入治疗。2例语前聋和5例语后聋患者曾配戴助听器，后因效果不佳弃用。所有病例均存在鼓膜异常，包括鼓膜紧张部中央性及边缘性穿孔，松弛部内陷袋形成，鼓膜钙化斑形成，鼓膜内陷及色泽改变等。

1.1.3听力学及影像学检查所有患者均行耳内镜、纯音听阈、声导抗、耳声发射、40 Hz相关电位、听性脑干反应(auditory brainstem response, ABR)、多频稳态听觉诱发反应(multiple auditory steady-state evoked responses, ASSR)、术前助听器下言语识别率、颞骨薄层CT、颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)+内耳水成像检查。所有患者纯音测试结果均显示为重度到极重度感音神经性聋，助听后言语识别率(闭合式双音节词)得分≤70%。手术侧耳声导抗“B”型9例、“As”型1例；10例患者双侧畸变产物耳声发射均未引出；ABR阈值均>90 dB nHL；ASSR示术耳均有残余听力。颞骨薄层CT(窗宽:4 000 Hu，窗位:600 Hu，层厚:0.67 mm，骨算法)可见乳突及鼓室内不同程度的病变(图1A)，颅脑MRI及内耳水成像显示脑组织及内耳均未见明显异常。

1.1.4手术适应证的掌握和依据结合患者纯音听阈、助听后言语识别率及其他听力学和颞骨薄层CT检查结果，无明显手术禁忌。术前树立患者及家属合理的手术期望值：通过人工耳蜗植入虽可改善听力，提高生活质量，但对于语前聋及语后聋时间长者，仅能说个别字词或说话不能成句者，告知其术后仍需进行长时间的语言康复。

1.2术前及术中处理

1.2.1手术时机的选择2例慢性化脓性中耳炎患者干耳时间较长(>3个月)，术前检查患者咽鼓管功能(检查者向患者外耳道内滴入0.25%氯霉素溶液，嘱患者做吞咽动作，观察是否可尝到苦味)；CT未明确显示鼓窦及鼓室内软组织密度影，术中探查鼓室内亦无病变组织，故行单纯鼓膜修补术。3例慢性化脓性中耳炎、1例中耳胆固醇肉芽肿及1例中耳胆脂瘤，病灶局限于鼓窦及上鼓室，一期行完壁式乳突改良根治术+鼓室成形术；1例中耳胆脂瘤患者行开放式乳突改良根治术+鼓室成形术。上述病例3～8个月后二期行人工耳蜗植入术。1例鼓室硬化患者，清理鼓室硬化灶后一期植入人工耳蜗；1例粘连性中耳炎患者鼓膜与骨岬相贴，分离贴附于骨岬的鼓膜后自圆窗植入人工耳蜗，并同时行鼓膜修补术。

1.2.2术中处理要点同期手术：同常规微创人工耳蜗植入，尽量开放面隐窝，不保留或保留很细的后拱柱，除去鼓室硬化病灶，显露圆窗龛。使用地塞米松浸泡高于圆窗平面，电极在地塞米松液中进入耳蜗。本组1例粘连性中耳炎患者，植入电极后予耳屏软骨-软骨膜行鼓膜修补术。逐层缝合切口：骨膜-颞肌筋膜-颞肌切口间断缝合，完整覆盖接收刺激器及电极，再依次进行皮下及皮内缝合。

分期手术：2例单纯鼓膜修补病例二期手术同常规微创人工耳蜗植入。其余一期行乳突切除手术的病例，均开放面隐窝，显露圆窗龛，行鼓室成形术。开放式乳突切除后的术腔予皮质骨骨粉填塞及颞肌筋膜覆盖。术后常规随访，3～8个月后根据患耳情况行人工耳蜗植入手术，术前再次完善人工耳蜗术前全套听力学检查及高分辨率CT检查(图1B)。对于完壁式乳突切除患者，经原耳后径路切开皮肤及皮下组织，分离乳突腔内的移植筋膜(图1C)，磨除圆窗龛(图1D)，圆窗径路植入(图1E)。对于开放式乳突切除患者，原耳后径路切开皮肤及皮下组织，分离乳突腔内的移植筋膜，圆窗植入电极后，予颞肌筋膜瓣覆盖乳突腔内电极，并复位原乳突腔内移植筋膜，依次缝合切口(图1F)。

图1.A.一期手术前，CT示双侧慢性化脓性中耳炎；B.6个月后，二期手术前，CT示左中耳术后改变；C.二期手术中分离覆盖于乳突腔的筋膜；图D.磨除圆窗龛，显露圆窗膜；E.自圆窗植入电极；F.骨膜-颞肌筋膜-颞肌切口间断缝合，完整覆盖接受-刺激器及电极

2　结果

10例患者均完成人工耳蜗植入手术，2例一期植入，8例二期植入。所有行鼓室成形术的患者术后随访发现鼓膜移植物生长良好，未见穿孔、流液、感染及胆脂瘤复发。10例均为单耳手术。所有病例均自圆窗植入力声特REZ-I型人工耳蜗，术中测电极阻抗正常。术后X线检查电极均位于耳蜗内，无移位。术后1个月开机，对外界声音有反应。人工耳蜗植入术后眩晕1例，术后第3天好转。所有病例术后随访0.5～3年，术腔上皮化良好，均未出现发热、切口感染、血肿、面瘫、颅内感染、电极裸露等并发症，无中耳炎及胆脂瘤复发病例。所有患者开机后均对声音有反应;术后6个月采用声场测听，言语频率听力平均可达35 dBHL；开机半年后，患者不同程度地掌握了语言能力。

3　讨论

现今“优化电极设计和植入部位”“小切口”“优化皮瓣设计”“术腔组织微创”“植入电极速度”等微创理念已贯穿人工耳蜗植入全过程，微创人工耳蜗植入术无手术相关并发症发生[1]或发生率很低。本文探讨慢性中耳炎并发耳聋人工耳蜗植入的个体化治疗方案，并将微创人工耳蜗植入技术应用于此类手术，减少手术并发症，希望为人工耳蜗植入手术提供更多的经验和依据。

对于是否分期行人工耳蜗植入，取决于患者病史、体格检查及相关辅助检查结果。伴有反复耳漏的慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤、胆固醇肉芽肿患者，虽有病例-对照研究报道一期植入与二期植入术后并发症发生率无明显差异[2]，但同期手术术中可能无法彻底清除病变，并可导致伴有细菌随植入电极进入内耳或术后炎症复发需取出电极的风险，故术者、患者及家属较为接受分期手术。

若行分期手术，一期手术的主要目的是清除中耳乳突内的病变组织以及中耳结构的重建。术前咽鼓管功能检查可作为鼓膜修补材料选择的参考，若咽鼓管功能不良，鼓膜修补材料可考虑使用耳屏软骨-软骨膜。本组病例中，2例单纯鼓膜修补病例，术前检查咽鼓管功能良好，故取颞肌筋膜行夹层法鼓膜修补手术。3例慢性化脓性中耳炎、1例胆固醇肉芽肿和1例病变局限于上鼓室的中耳胆脂瘤患者采用了完壁式乳突改良根治术，同时行Ⅰ型鼓室成形术。完壁式手术保留了骨性外耳道后壁，可降低电极裸露、脱出的风险。另1例中耳胆脂瘤，因病变范围较广，故采用开放式乳突改良根治术，以保证胆脂瘤的充分清除。

对于分期手术的患者，一期中耳炎术后需定期随访，观察鼓膜移植物生长情况及鼓室功能恢复情况。二期手术前需再次行颞骨高分辨率CT检查及听力学检查。本组病例二期平均植入时间为一期术后半年，经过此时间中耳腔黏膜应该愈合良好。对于中耳胆脂瘤患者，如果一期手术有残留病变，二期手术的最佳时间为9～18个月后。经过此期后，原来无法观察到的病变可生长至1～2 mm，便于判断并清理病变[3]。

一期行开放式乳突改良根治手术的患者，只有在开放式乳突腔存在无法控制的炎症反应、耳蜗底周骨化及其他原因不能经蜗窗植入电极，才考虑颅中窝入路进行手术，一般采取常规入路手术[4]。在一期手术时保留乳突皮质骨粉，清理完病变后将骨粉覆盖于乳突腔。二期手术中植入电极后，使用颞肌筋膜瓣覆盖蜗外电极，并复位原移植筋膜。术后该病例随访2年未发生电极裸露及术腔感染或胆脂瘤复发。此种保留开放式术腔的方式简单易行，但有电极脱出的风险[5]。有报道植入耳蜗后予脂肪或筋膜封闭咽鼓管、乳突腔、外耳道，可防止中耳炎复发，并有效防止电极裸露或脱出[6]，但对于胆脂瘤复发观察不利[7]。我们认为，开放式乳突根治术后再行人工耳蜗植入，如果保留开放式术腔，随访时间需较长乃至终身随访。

结合本组患者，对于慢性中耳炎并发耳聋的耳蜗植入患者，无论同期或分期手术，仍需注重微创植入技术在手术中应用。有如下体会。 ① 在“小切口”的前提下需保证术野充分暴露，以利于彻底清除病变，减少切口周围软组织过度牵拉。切口缝合自下而上为肌骨膜、皮下组织及皮肤3层，肌骨膜瓣完整覆盖接收刺激器及电极，皮下层需准确对位，皮肤层采用皮内缝合。②面隐窝的轮廓化。有以下优点：主动透明化面神经及鼓索神经，避免神经损伤；保证面隐窝的前后宽度，有利于圆窗的显露；减小后鼓室由外向内的深度，以利于电极的植入。③充分清除病变组织。确保在一期手术时，尽可能地清除鼓室内肉芽、钙化、胆脂瘤等病变组织，显露面神经鼓室段、乳突段、镫骨上结构、圆窗龛等重要结构。二期手术前需复习一期手术记录，复查颞骨薄层CT，了解局部解剖结构。手术时小心分离覆盖乳突腔的筋膜，特别是一期手术中发现面神经裸露的患者，防止分离筋膜导致裸露的面神经损伤。④圆窗植入。人工耳蜗植入术中关键步骤之一是圆窗的显露，若圆窗能够正确显露，自圆窗径路植入电极，符合鼓阶的解剖结构，避免电极误入前庭或下鼓室气房。由于手术患者年龄越大，术后眩晕发生率越高[8]，而圆窗入路植入电极可降低术后眩晕等发生率[9],故圆窗入路植入人工耳蜗对于成人患者是较好的选择。目前尚无成人患者经圆窗植入国产力声特人工耳蜗的报道。⑤电极植入时宜匀速缓慢植入，遇到阻力时，不可强行植入，可稍退出少许电极调整方向后再前进，以免电极打折或损坏。⑥术中发现硬化灶堵塞圆窗龛，可于锥隆起前方2.2 mm及镫骨头下方2.2 mm处磨除硬化灶，显露圆窗[10]。若慢性化脓性中耳炎患者耳蜗底周近圆窗入口处骨化，可采取扩大圆窗入路方式植入电极。

慢性中耳炎及其后遗疾病已不是人工耳蜗植入的绝对禁忌。对于慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤或中耳炎后遗疾病患者，手术分期及手术方式应依据患者病情制订个体化的治疗方案。无论一期或二期植入人工耳蜗，均需注重微创原则，减少手术并发症的发生。

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