范振海 冯源 谢铭 王家辉 章涛 王钰莹 余丽梅

[摘要] 目的 觀察两种干预措施在外周血血细胞采集期间低钙血症反应的发生情况，为有效预防和纠正枸橼酸葡萄糖（acid-citrat dextrose，ACD）不良反应提供依据； 方法 使用COM.TEC血细胞分离机进行外周血血细胞采集。整群选取遵义医学院附属医院胃肠外科和腹部肿瘤内科2014年1—12月期间收治的109例结直肠癌患者随机分为两组，观察组50例，对照组59例。分别在不同时机调整ACD与全血比例的采集参数，观察与分析低血钙反应的发生情况。结果 对照组59例患者中39例（66.1%）出现不同程度的低钙血症表现，其中33例需再次或多次静脉推注葡萄糖酸钙注射液后方能缓解，而观察组仅有11例出现了低钙血症，不良反应发生率为22.0%， 8例需再次静脉推注葡萄糖酸钙后症状缓解，与对照组相比，低血钙不良反应发生率显著降低（P<0.01）。结论 在外周血血细胞采集过程中，适当时机下调ACD与全血比例，可有效降低ACD中毒引起的低血钙反应。

[关键词] 结直肠癌；血细胞采集；枸橼酸；低钙血反应

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（a）-0016-04

Prevention of Hypocalcemia in Collected Blood of Peripheral Blood Colorectal Cancer Patients

FAN Zhen-hai1， FENG Yuan1， XIE Ming2， WANG Jia-hui1，3， ZHANG Tao1， WANG Yu-ying1， YU Li-mei1

1.Key Laboratory of Cell Engineering in Guizhou Province， the Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi，Guizhou Province， 563003 China； 2.Department of Gastrointestinal Surgery， the Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi， Guizhou Province， 563003 China； 3.Department of Abdominal Oncology， the Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi， Guizhou Province， 563003 China

[Abstract] Objective This paper tries to observe the occurrence of hypocalcemia during the peripheral blood cell collection by two kinds of interventions and to provide basis for the effective prevention and correction of the toxic reaction of acid-citrate dextrose （ACD）. Methods Peripheral blood cells were collected using a COM.TEC blood cell separator. Group selection 109 patients with colorectal cancer who were admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery and Abdominal Oncology， Affiliated Hospital of Zunyi Medical College from January to December 2014 were randomly divided into two groups： observation group （50 cases） and control group （59 cases）. The parameters of ACD and whole blood were adjusted at different timings and the occurrence of hypocalcemia were observed and analyzed. Results In control group， 39 out of 59 patients （66.1%） showed a different degree of hypocalcemia reactions， especially it was worth attention 33 of these patients required repeated or multiple intravenous calcium gluconate injection to relief symptoms. But the incidence of hypocalcemia reactions was 11 out of 50 patients （22.0%） in observation group， only 8 patients needed repeated or multiple intravenous calcium gluconate injection to relief symptoms. Compared with control group， the incidence of hypocalcemia reactionss significantly decreased in observation group （P<0.01）. Conclusion In peripheral blood cell collection process， the appropriate time to reduce the proportion of ACD and whole blood can effectively reduce hypocalcemia caused by ACD poisoning reaction.

[Key words] Colorectal cancer； Blood cell collection； Acid-citrate dextrose； Hypocalcemia reactions

通过血细胞分离机对所需的外周血血细胞成分进行体外富集是临床一种常用的操作方法，由于其采集方便，无需住院、麻醉，且合并症少，供者易接受，目前已在造血干细胞移植和肿瘤的免疫细胞治疗中得到广泛应用。与肝素抗凝不同，枸橼酸盐具有抗凝作用较为持久，对体内凝血级联反应影响较小，不增加出血风险等优点，已成为体内外常用的抗凝药物[1-3]。然而在血细胞采集过程中，低钙血症是枸橼酸盐应用所引起的最为常见的不良反应，若不注意预防、及时发现和处理，不但影响采集效果，可能使采集中断，严重者威胁患者生命。对此，该文整群收集整理遵义医学院附属医院2014年1—12月收治的结直肠癌患者109例作为研究对象，通过优化采集程序，发现了一种预防低钙血症的便捷、效佳的枸橼酸盐配比新方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院胃肠外科、腹部肿瘤内科收治的109例经手术和放化疗后行外周血血细胞采集的结直肠癌患者，其中男61例，女58例，年龄35～85岁，平均年龄（57.92±11.35）岁，109例患者中TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者47例，Ⅲ期患者39例，Ⅳ期患者23例，将患者随机分为对照组和观察组， 对照组采集全程枸橼酸葡萄糖（acid-citratedextrose，ACD）与全血比例于设置为1：10， 观察组ACD与全血比例则设置为采集刚开始时的1∶10，机器运行至循环1 600 mL后的1∶12。观察组：共50例，其中男26例、女24例、平均年龄（58.36±10.62）岁，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者19例、Ⅲ期患者21例、Ⅳ期患者10例；对照组：共59例，其中男32例、女27例、平均年龄（57.43±12.41）岁，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者28例、Ⅲ期患者18例、Ⅳ期患者13例； 两组患者在性别、年龄、分期各方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血细胞采集 患者血液采集前行血常规检测，采用德国Fresenius Kabi公司生产的COM.TEC型血细胞分离机autoMNC程序，依据患者身高、体重、红细胞压积（haematocrit，HCT）、WBC、血小板计数等数据设置参数，也可根据患者自身情况稍作调整，平均血液流量45～50 mL/min，处理血量范围2 700～4 000 mL，平均3 200 mL。

1.2.2 低钙血症反应程度及补钙方法 采集过程中如出现口唇、面部或四肢末端麻木等低血钙症状，立即给予葡糖糖酸钙注射液（国药准字H33021679） 10 mL缓慢静脉推注，10 min后如症状无缓解或之后低血钙症状再次出现，则再次给予葡萄糖酸钙注射液10 mL，直至症状完全缓解为止。对照组和观察组中，进一步按静脉推注葡萄糖酸钙总量10 mL患者定义为轻度低钙血症组，≥20 mL患者定义为中度低钙血症组。

1.3 统计方法

应用SPSS 16.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料用（x±s）表示，采用Mann-Whitney秩和检验比较组间低血钙推注葡萄糖酸钙的发生率，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组59例结直肠癌患者外周血血细胞采集过程中：39例（66.1%）出现轻中度的低钙血症表现，其中6例次发生轻微的口周、四肢麻木，经1次缓慢静脉推注葡萄糖酸钙对症处理后症状完全缓解，33例次需再次或多次静脉推注葡萄糖酸钙注射液方能缓解，而观察组仅有11例出现了轻、中度低钙血症临床表现，不良反应发生率为22.0%，其中3例次临床症状轻微，8例次经再次静脉推注葡萄糖酸钙后症状缓解，与对照组相比，不良反应发生率显著降低（P<0.01），见表1。

3 讨论

体外抗凝研究发现[4]，只有当血液中枸橼酸浓度达到4 mmol/L，钙离子浓度降低0.3 mmol/L情况下，才能达到有效的抗凝作用；随着抗凝强度的增加、患者血栓形成的风险逐渐降低，同时出血的风险也大大增强。枸橼酸钠可与血液中的Mg2+螯合，引起低镁血症，同时形成的枸橼酸钙、镁离子复合物可被肝脏、肾脏及肌肉组织所摄取进一步代谢为碳酸氢盐、钙和镁离子，大量碳酸氢盐在体内蓄积，可引起代谢性碱中毒[5]。在外周血血细胞采集过程中，当处理血量大、血液流速快，ACD与全血比例过高时，大量枸橼酸钠进入体内或存在肝肾功能不全超出其代谢能力，就可能出现枸橼酸中毒症状，轻者表现为口周、面部、四肢末端麻木及针刺感，手足抽搐，重者可出现广泛出血、低血压、心律失常甚至心脏骤停。

由于治疗目的所需采集血液成分、细胞总量及采血设备的不同，因此患者采血时间及ACD不良反应的发生率也不尽相同。在采集过程中，既要保证输注足够剂量的抗凝剂ACD将钙离子降至达到抗凝作用所需浓度，同时又要尽可能减少ACD输注量避免不良反应。Bolan等人[6]发现在不补充任何钙剂情况下，低血钙反应的发生率为54%，其中中重度发生率为28%。与之相比，该研究低血钙反应的发生率高达66.1%，主要原因可能为该研究采集对象为年龄偏大的结直肠癌患者，而其他研究多为年轻的健康供血者。胃肠道在钙离子摄取、吸收过程中发挥了重要的作用，胃肠恶性肿瘤患者发生营养不良及离子紊乱的几率往往较其它恶性肿瘤患者要高，由于机体老化.肌肉萎缩，肝肾等重要脏器功能衰退，老年胃肠道恶性肿瘤患者营养状态与治疗相关不良反应的发生呈一定的负相关[7-9]。

该研究考虑到研究对象老年人机体功能与肿瘤类型的特殊性，在常规ACD输注量基础上，对采集参数进行了优化，即当血细胞分离机运行至循环血量达1 600 mL（约占血液总量的1/3）后將ACD与全血的比例由1∶10降至1∶12，结果发现与对照组相比，观察组低血钙反应的发生率从原来的66.1%降至22.0%，尤其是中度低血钙的发生明显减少。宋玮[10]在机采血小板患者中通过口服补充20 mL钙剂后，ACD不良反应的发生率从原来的23.46%降为8.4%。该次采取的措施与之相似，均显著降低了低钙血症反应的发生。