张学菊 冯利鹤 刘万胜

[摘要] 目的 探讨无创通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸障碍的临床效果。 方法 方便选取2014年12月—2016年12月该院经多导睡眠仪监测诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的腺样体扁桃体肥大患儿25例，采用无创通气治疗。所有患儿在采用无创通气治疗后再采用多导睡眠仪监测，将治疗前后患儿的呼吸参数变化进行配对检验。 结果15例患儿在术前采用经鼻持续正压通气，术中无麻醉并发症，术后无拔管困难。治疗前，患儿AHI指数为（50.4±25.5）/h，OAI为（18.2±16.9）/h，ODI为（34.9±29.5）/h，最低血氧饱和度为（56.1±24.9）%。治疗后，患儿呼吸暂停和打鼾消失，呼吸费力减轻，日间精神状态得到明显改善。经实验室指标发现，阻塞性呼吸暂停指数、最低血氧饱和度、氧减指数、呼吸暂停低通气指数与治疗前相比均得到明显好转，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 无创通气治疗在儿童阻塞性呼吸睡眠障碍治疗中取得了良好的临床效果，患儿呼吸暂停低通气指数得到明显好转。

[关键词] 无创通气治疗；阻塞性呼吸睡眠障碍；慢性呼吸衰竭；临床效果

[中图分类号] R766 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（a）-0004-03

Noninvasive Ventilation in the Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Children

ZHANG Xue-ju， FENG Li-he， LIU Wan-sheng

Department of Pediatrics， Laiwu Steel Group Hospital， Laiwu， Shandong Province， 271126 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical effect of noninvasive ventilation in the treatment of obstructive sleep apnea in children. Methods Convenient selected a total of 25 children with adenoid tonsil hypertrophy diagnosed by obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in our hospital from December 2014 to December 2016 were treated with noninvasive ventilation. All children were treated with noninvasive ventilation and then monitored by multi - sleep monitor. The changes of respiratory parameters were matched before and after treatment. Results nasal continuous positive pressure ventilation was used in 15 cases before operation. There was no anesthesia complication during the operation and no difficulty in extubation after operation. Before treatment， the AHI index of children was （50.4±25.5） /h， OAI was （18.2±16.9） /h， ODI was （34.9±29.5） /h， and the lowest oxygen saturation was （56.1±24.9）%. After treatment， apnea and snoring disappeared， breathing effort reduced， and daytime mental status improved significantly. The laboratory indicators found that obstructive apnea index， minimum oxygen saturation， oxygen desaturation index， apnea hypopnea index were significantly improved compared with before treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Noninvasive ventilation has achieved good clinical results in the treatment of obstructive sleep apnea in children， and apnea hypopnea index in children has been improved significantly.

[Key words] Noninvasive ventilation treatment； Obstructive sleep apnea； Chronic respiratory failure； Clinical effect

無创通气治疗是无需建立人工呼吸道，对患者进行呼吸支持治疗的一种通气治疗方式，主要在各种慢性和急性呼吸衰竭疾病的治疗中加以应用。目前在对睡眠呼吸障碍疾病治疗中主要采用无创呼吸机治疗，这也是对成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗的一种重要手段[1]。而儿童采用无创通气则可以针对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）进行有效治疗，同时还可以治疗因各种原因所导致的儿童呼吸功能不全等疾病，避免建立人工呼吸道，从而减少对患儿身心造成创伤，也大大减少了气管插管并发症问题发生[2]。该文就对无创通气治疗在儿童阻塞性睡眠呼吸障碍疾病中的应用效果进行探讨，方便选取该院2014年12月—2016年12月收治的行腺样体扁桃体切除术的OSAHS患儿25例，在围手术期采用无创通气治疗，对其临床应用效果进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的因呼吸道梗阻引起的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，或是慢性呼吸衰竭并行无创呼吸机支持治疗的患儿临床资料，对所有患儿进行定期随访。其中因呼吸道梗阻性疾病引起呼吸衰竭或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿有25例，并接受无创通气治疗。该研究经过伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。患者纳入标准为：因张口呼吸、打鼾接受手术治疗，但不能纠正的低氧血症者；慢性呼吸衰竭在经过常规吸氧不能得到缓解者。排除标准：出现呼吸抑制，呼吸道分泌物较多，焦虑不安不能配合治疗，不能适应面罩或是血流动力学不稳定者。其中男性13例，女性12例；年龄2～11岁，平均年龄为（5.64±4.73）岁。而阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病因主要包括有扁桃体肥大和单纯腺样体肥大，在行腺样体扁桃体切除术后采用无创通气支持治疗。

1.2 方法

①治疗前的准备：在采用无创通气治疗前对所有患儿进行常规病史询问及体格检查，采用多导睡眠监测仪包括氧减指数、阻塞性呼吸暂停指数、最低血氧饱和度、睡眠结构、中枢性呼吸暂停指数、低通气指数、呼吸暂停等[3]。②治疗过程：在患儿睡眠中行呼吸机压力滴定，在呼吸机治疗的同时对患儿的脉搏血氧进行监测，经皮CO2监测、多导睡眠监测等。无创通气治疗包括有双水平呼吸道正压通气治疗和持续呼吸道正压通气治疗两种模式，根据患儿中枢性是否存在通气不足，根据患儿呼吸系统状况来设定压力，如呼吸频率、呼吸道阻力、肺的顺应性[4]。③治疗后的评估：在治疗后连续使用呼吸机治疗，并对脉搏进行监测。次日清晨对患儿呼吸机使用情况进行回顾，包括有面罩漏气、依从性、血气、经皮CO2水平等指标。必要时对压力进行调整，直到符合患儿呼吸机治疗的耐受性，确保心率、呼吸频率及血气等各项指标均在正常范围内。

1.3 治疗维持

对于扁桃体肥大、单纯腺样体肥大所导致的OSHAS患儿中，在行腺样体扁桃体切除术前采用无创通气治疗，术后根据患儿的呼吸频率及Sa（O2）等情况再判断是否需要继续采用无创通气治疗[5]。

1.4 治疗随访

在患儿出院前医护人员需要进行无创呼吸机的使用和保养、以及患儿使用无创通气治疗的重要性、心肺复苏培训和危重情况识别等知识，让家长具备照顾患儿、护理和观察的能力。出院后根据患儿病情实际情况进行6个月的随访，随访主要包括对患儿的病史询问，体格检查及多导睡眠仪监测，呼吸机压力调试等，并对相关指标进行评估。

1.5 统计方法

采用SPSS 11.0统计学软件对该组研究所得数据进行统计、分析与处理，其中计数资料行χ2检验，计量资料以（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿治疗情况

该组共有25例患儿接受无创通气治疗，患儿多为扁桃体肥大或是单纯腺线体肥大，肥胖或是具有其他基础性疾病。其中有2例患儿可能具有喉软化症、脑性瘫痪、颅面畸形、精神运动发育迟缓等导致上呼吸道梗阻的疾病。另有2例患儿具有闭塞性细支气管炎。15例腺样体扁桃体肥大患儿中行腺样体扁桃体切除术，术后经多导睡眠仪监测发现仍有OSHSA残留，在围手术期继续采用无创通气治疗。其中有10例患儿在行腺样体扁桃体切除术后继续采用家庭无创通气治疗，另有5例患儿因经济原因未继续进行家庭治疗。其中有2例肥胖患儿在术后进行6个月的随访发现，患儿夜间呼吸平稳，打鼾消失，无憋气针状，无需继续进行治疗。1例肥胖患儿在家庭采用无创通气治疗后无憋气症状，BMI指数由25.2 kg/m2减轻至19.5 kg/m2，夜间打鼾消失，停止家庭无创通气治疗。

2.2 无创通气治疗前后睡眠呼吸参数监测比较

治疗前后，患儿呼吸暂停和打鼾消失，呼吸费力减轻，日间精神状态得到明显改善。经实验室指标发现，阻塞性呼吸暂停指数、最低血氧饱和度、氧减指数、呼吸暂停低通气指数与治疗前相比均得到明显好转（P<0.05）。见表1。

3 讨论

该组针对因呼吸道梗阻而引起睡眠呼吸障碍的患儿进行无创通气治疗，在治疗后对患儿进行6个月的随访，认为在儿童中可以有效实施无創通气治疗，有助于纠正患儿因呼吸道梗阻而导致慢性呼吸衰竭和呼吸异常等疾病，从而避免了因建立人工呼吸道而导致的相关并发症问题的发生，有助于患儿身心健康。儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征主要是由于腺样体或扁桃体肥大，从而造成呼吸道梗阻，因此在儿童OSHSA治疗中主要是采用腺样体扁桃体切除术来进行治疗，无需通过无创通气治疗，和成人治疗方法相比具有明显的差异[6]。但对于部分患儿因肥胖、上呼吸道解剖结构异常、重度OSHSA、合并颅面畸形等患儿，采用手术治疗的效果并不十分理想，患儿术后仍然有睡眠呼吸暂停等症状，此外还有除阻塞性因素而导致睡眠呼吸暂停的患儿均需要采用无创通气治疗，由于儿童的年龄小，需要选择合适的呼吸机模式，对呼吸机的压力进行调试，确保治疗效果。。因此相关医学研究人员指出无创通气治疗可用于腺样体、扁桃体手术治疗无效或是禁忌的OSHSA患儿[7]。该组研究中部分OSHSA患儿伴有基础性疾病，不能进行腺样体、扁桃体切除术，或是术后仍然存在上呼吸道梗阻，因此手术治疗方式并不能解决所有问题，部分OSHSA患儿需要采取无创通气治疗[8]。

有研究[9]针对因肥胖、上呼吸道软组织松弛而导致的梗阻患儿12例，其中有5例患儿为OSHSA并伴有黏多糖病，因呼吸衰竭、肺炎入院接受治疗，在患儿住院期间，夜间睡眠时存在严重的打鼾和呼吸暂停症状，经多导睡眠监测仪监测确诊为重度OSHSA，因患儿呼吸道梗阻是由多方面因素所导致，具有腺样体、扁桃体肥大、咽部软组织增厚、肥胖等，因原发病导致呼吸肌群力量下降，对膈肌运动造成影响，并存在中枢性通气不足，在采用无创通气治疗后呼吸衰竭得到纠正，治疗后患儿的AHI为（5.6±2.3）/h，OAI为（3.4±1.8）/h，ODI为（6.1±1.7）/h，与治疗前相比患儿呼吸衰竭等症状得到明显改善，通气量提高，呼吸肌负荷减轻，使患儿睡眠结构紊乱等症状得到纠正（P<0.05）。该组25例患儿在治疗后AHI指数为（5.3±1.7）/h，OAI为（1.4±0.7）/h，ODI为（3.4±2.2）/h，最低血氧饱和度为（91.6±3.4）%。与该组患儿在治疗后的各项睡眠呼吸参数监测相比，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患儿在治疗后呼吸暂停和打鼾等症状消失，呼吸费力减轻，日间精神状态得到明显改善。

有学者[10]针对重症肺炎后闭塞性细支气管炎患儿5例进行研究，所有患儿均为腺病毒感染所导致，患儿因细支气管管腔狭窄，患儿表现为呼吸困难，持续性喘息，慢性呼吸衰竭等，在患儿住院期间采用空氧混合气流进行鼻持续正压通气治疗，一旦停止治疗则会发生低氧血症和呼吸困难，因此尝试采用鼻面罩家用持续正压通气治疗，并联合家用制氧机进行治疗，发现患儿对呼吸机的耐受性较好，所表现的SpO2在正常范围。在对患儿进行3个月的随访发现，患儿最低SpO2在0.67～0.84的有3例，≥0.86的有2例，其中有1例≥0.92，与无创通气治疗前相比均明显提高。

曾宪炳[6]等经研究发现，行腺样体扁桃体切除术的OSHSA患儿（观察组）和行其他全麻手术的无睡眠呼吸障碍儿童（对照组）相比，呼吸抑制剂对OSHSA患儿的影响更加敏感，在麻醉诱导后对单位时间内通气量进行测定，并再注射芬太尼后再次对单位时间内的通气量进行测定，发现与同年龄对照组儿童相比，OSHSA患儿虽然CO2浓度升高，但仍有呼吸抑制，采用阿片止痛剂使呼吸抑制加剧。其中有37%的患儿出现中枢性呼吸暂停，需要采用呼吸支持治疗。在麻醉插管过程中，OSHSA患儿与对照组儿童相比呼气末的CO2较高，表明OSHSA患儿并不是上气道阻力增加，而是呼吸调控存在异常，增加了麻醉时呼吸抑制风险。有1例重度OSHSA患儿因多种因素未采用持续正压通气治疗，在全麻下行腺样体扁桃体切除术，由于自主呼吸恢复缓慢，不得不将拔管时间延长，与其他患儿相比约延长了有1.5 h。该组15例患儿在术前采用鼻持续正压通气，术中无麻醉并发症，术后无拔管困难[11-12]。

在无创通气治疗后常见有面部皮肤压伤或鼻部症状等不良反应，如鼻腔干燥、流鼻涕、鼻出血等，在涂润滑油和鼻炎治疗后均得到好转，对无创通气治疗效果并不产生影响[13]。但需要注意的是，对于长期采用无创通气治疗患儿应避免产生面部发育畸形风险，需要对患儿进行定期随访，随着儿童生长发育，需要对面罩大小及持续正压通气治疗的压力进行调整，并定期对患儿上下颌骨加以评估，从而预防并发症的发生。

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（收稿日期：2017-10-09）