李院魏 娄玉钤

【摘 要】目的：探讨类风湿关节炎患者病情有或无“活动后减轻”其中医证候的异同。方法：将河南风湿病医院类风湿关节炎患者基线资料数据库（HFRA数据库）中收录的409例患者按病情有无活动后减轻分为活动后减轻组和无活动后减轻组。并采用SPSS 19.0软件分析2组在关节表现及关节外表现方面的区别与联系。结果：在一般资料中，无活动后减轻组家族史更明显，在病程、晨僵持续时间中，无活动后减轻组病程较长，活动后减轻组晨僵更明显。活动后减轻组气、血、阳虚等症较为明显，同时兼见气滞、血瘀；而无活动后减轻组风、寒、湿、热等实症为主，同时兼见气虚症。结论：活动后减轻组以虚症为主，无活动后减轻组以实症为主。

【关键词】 关节炎，类风湿；病情；活动后减轻；无活动后减轻；中医证候；HFRA数据库

【ABSTRACT】Objective：To explore the similarities and differences of TCM Syndromes of patients with rheumatoid arthritis with or without "relieving after activity".Methods：Four hundred and nine patients with rheumatoid arthritis in Henan Rheumatology Arthritis database（HFRA database）were divided into two groups according to whether they were relieved with or without activity：Group 1（with activity）and Group 2（without activity）.Software SPSS 19.0 was used to analyze the differences and relations between the two groups in joint performance and extra-articular performance.Results：In general，Group 2 had a more obvious family history and a longer course of disease，while the duration of morning stiffness of Group 1 was more obvious.Deficiency of qi，blood and yang in Group 1 was more obvious，as well as qi stagnation and blood stasis.While Group 2 had sthenia syndromes such as wind，cold，dampness and heat，as well as qi deficiency.Conclusion：Group 1 mainly demonstrates as deficiency syndromes，while Group 2 mainly has sthenia syndromes with relatively.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；illness；relieved with activity；relieved without activity；TCM syndrome；

HFRA database

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的病情或临床表现是复杂的，而且有不少因素可以影响病情的轻重，患者自身对整体病情的轻重也会做出较准确的判断，所以在西医疗效判断标准中的ACR20等就有“患者对病情的全面评价”一项。笔者在临床中注意到，在适当活动后有些RA患者自觉病情减轻，有些不自觉病情减轻，这些不同的反应在中医辨证时有何意义？笔者为此进行了深入研究。

1 病例来源

本研究的病例来源于河南风湿病医院RA数据库（HFRA数据库）[1]，该数据库收录了自2013年4月至2016年7月在本院就诊的符合纳入标准的409例RA患者的一般资料、关节表现及关节外表现等信息。所有患者均符合美国风湿病学会（ACR）1987年颁布的RA分类标准[2]。该数据库从调查表内容的收集到调查内容的录入与核对，均由专业医师完成。

2 方 法

2.1 分组与研究方法 将409例患者按有无活动后病情减轻分为活动后减轻组和无活动后减轻组。将2组所涉及的关节表现及关节外表现的频数及构成比分组列表进行比较。

2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，不符合正态分布以中位数与全距表示；计数资料以频数及频率表示，采用χ2检验。证候分析采用主成分分析、因子分析、聚类分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 一般资料 活动后减轻组共201例，男19例，女182例；年龄18～78岁，平均（50.60±11.24）岁；病程最短2个月，最长40年，中位数10年。无活动后减轻组共208例，男34例，女174例；年龄17～79岁，平均（50.47±11.28）岁；病程最短2个月，最长44年，中位数16年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。家族史方面2组进行χ2检验，活动后减轻组 < 无活动后减轻组，差异有统计学意义（P = 0.005 < 0.05）。在病程、晨僵持续时间方面，2者不符合正态性分布检验，对病程、晨僵持续时间进行秩和检验；病程活动后减轻组 < 无活动后减轻组，差异有统计学意义（P = 0.000 < 0.05）；晨僵活动后减轻组 > 无活动后减轻组，差异有统计学意义（P = 0.003 < 0.05）。

3.2 关节表现及关节外表现 HFRA数据库中共收录409例RA患者，涵盖关节表现及关节外表现共88项，依统计学要求，样本量为变量的5～10倍，删除频数 < 20的变量，剩余变量为82个，符合要求。2组之间变量的频数及频率见表1至表4。

3.3 2组主成分分析、因子分析、聚类分析 活动后减轻组KMO和Bartlett的检验可得取样足够的Kaiser-Meyer-Olkin度量值为0.561 > 0.5，Sig值为0.000 < 0.005，表明原始变量之间存在相关性，适合主成分分析及因子分析的统计学方法，可进行下一步聚类分析。活动后减轻组变量经过相关矩阵分析及最大四次方值法旋转后，选取绝对值 > 0.3的变量，得出34个公因子，将该组得出的公因子采用Ward法 + Euclidean矩阵 + Z得分进行聚类分析。无活动后减轻组KMO和Bartlett的检验可得取样足够的Kaiser-Meyer-Olkin度量值为0.364 < 0.5，Sig值为0.000 < 0.005，表明原始变量之间相关性弱，不适合因子分析的统计学方法，无法进行下一步聚类分析。

与临床相结合，活动后减轻组以聚5类较为合适，具体聚类结果如下：①F5头重如裹、发热时间不定，F12自汗、动则汗出、渴喜冷饮，F3沉痛、生气后加重、心烦、健忘、易怒、抑郁；②F1全身乏力、活动后乏力加重、休息后乏力减轻、神倦懒动、纳少，F4月经量少、月经色暗、月经有块；③F11遇冷痛增遇热痛减、阴雨天加重，F34活动后乏力、月经先期，F7活动后加重、活动后减轻、口淡不渴，F30唇甲暗红，F24腰膝酸软、鼻干，F18僵痛、肢体麻木，F23产后、热痛，F26低热，F32昼轻夜重、大便稀溏、小便黄，F20五心烦热、大便干，F27受凉、肌肤局部发暗，F9全身怕风怕冷、畏寒肢冷、四肢不温，F31痰多，F21胀疼、酸疼、口唇淡白，F28闭经、易感冒；④F14凉痛、听力下降，F16游走痛、固定痛，F10劳累后加重、视物模糊、面色萎黄，F19渴喜热饮、渴不欲饮，F29生气，F22视力减退、肢体浮肿；⑤F2口干、咽干、眼干、口苦、口黏腻，F25患病后体质量减轻，F15耳鸣、脱发、夜尿频多，F8心慌、食后腹胀、动则气喘、颧红，F17失眠、多梦，F6少气懒言、声低，F33刺痛，F13胆怯、心神不宁。

3.4 2组差异有统计学意义的临床表现 通过对2组中的相同变量制订四格表资料，并采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析整理，将2组间差异有统计学意义（P < 0.05）的临床表现汇总，见表5。

通过对表1至表4中2组间差异有统计学意义（P < 0.05）的临床表现对比可知：①劳累加重、生气加重 、夜间加重、胀痛、酸痛、神倦懒动、少气懒言、听力下降、心神不宁、畏寒肢冷、月经量少、抑郁、唇甲暗红、休息后乏力减轻、腰膝酸软、小便黄、患病后体质量减轻、盗汗、渴不欲饮、视力减退、口唇淡白、面色萎黄、食冷腹泻、脱发，活动后减轻组 > 无活动后减轻组；②劳累、活动后加重、游走痛、固定痛、热痛、痰多、动则气喘、口淡不渴、月经先期，活动后减轻组 < 无活动后减轻组。

4 讨 论

RA患者中活动后病情减轻患者占49%（201/409）。从系统聚类结果中可以看出，无活动后减轻组原始变量之间相关性弱，不适合因子分析的统计学方法，无法进行聚类分析，说明无活动后减轻组本身就是一类患者。这与笔者前期研究发现的“游走性疼痛的RA”可能原本就是独立的一类不可再分割的一个证候一样[3]。活动后减轻组原始变量之间相关性明显，适合因子分析的统计学方法，可进行下一步聚类分析，与临床相结合，以聚5类较为合适。从表5差异有统计学意义的33个临床表现中可以看出，活动后减轻组劳累加重、生气加重、夜间加重、胀痛、酸痛、神倦懒动、少气懒言、聽力下降、心神不宁、畏寒肢冷、月经量少、抑郁、唇甲暗红、休息后乏力减轻、腰膝酸软、小便黄、患病后体质量减轻、盗汗、渴不欲饮、视力减退、口唇淡白、面色萎黄、食冷腹泻、脱发等气、血、阳虚等症较为明显，同时兼见气滞、血瘀；而无活动后减轻组劳累、活动后加重、游走痛、固定痛、热痛、痰多、动则气喘、口淡不渴、月经先期等风、寒、湿、热等实症为主，同时兼见气虚症。同时研究还发现，活动后病情减轻组的RA晨僵时间更长，而在无活动后减轻组的病程（中位数16年）更长；在家族史中2组进行χ2检验，活动后减轻组 < 无活动后减轻组，差异有统计学意义（P = 0.005 < 0.05），从以上结果可以看出：①无活动后减轻组家族史更为明显；②活动后减轻组以虚症为主，无活动后减轻组以实症为主。

晨僵持续时间的长短在RA的分类及缓解标准中，一直作为RA病情诊断与活动性评价的关键指标[2，4]。RA临床上以对称性小关节炎为主，基本病理改变为关节的滑膜炎，关节腔内存在关节液渗出，而小关节的关节液黏度相对较高，关节活动加速了气血运行，促进了关节液吸收，在临床上表现为活动后减轻。中医基础理论认为：“气为血之帅，血为气之母。”[5]气虚则无力行血而致血瘀，血行不畅影响气之运行导致气郁，血虚无以载气而致气虚更甚，阳虚而鼓动气血运行无力。从以上统计学结果中可以看出，活动后减轻组以气、血、阳虚等证较为明显，故活动后减轻组晨僵持续时间更长，临床表现上更以少气懒言、听力下降、心神不宁、畏寒肢冷、腰膝酸软、渴不欲饮、口唇淡白、面色萎黄、食冷腹泻等气、血、阳虚为主。笔者前期的研究也表明，RA属于虚、实（包括风、湿、热邪及瘀血等）夹杂及寒、热错杂的一种复杂疑难风湿病[3，6-9]。从上面的统计学结果中也可以看出，本次研究结果与之是一致的。所以对于活动后减轻组，我们在临床辨证中应以温补气血为主，并结合气滞、血瘀的不同而配合应用行气、活血药物，临床治疗相对复杂。《黄帝内经》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”RA的基本病因为风、寒、湿等邪。无活动后减轻组临床表现以风、寒、湿等实邪为主，其日久郁而化热，可耗伤气血，临床可兼见热痛、动则气喘等热邪、虚证的临床表现，临床治疗相对较易。所以，我们在对无活动后减轻组的临床辨证中应以祛风除湿、散寒通络为主，并结合其气血阴阳的偏衰，配合清热、补气等药物应用。

从2组基线资料对比可知，无活动后减轻组家族史更为明显，说明无活动后减轻的患者家族聚集发病情况更为明显，在临床接诊患者时，应询问家族成员的健康状况，做好未病先防工作。按基础理论，慢病久病多可引起气、血、阴、阳耗伤，表现为慢性病的虚损状态，而无活动后减轻组病程较长，临床表现却以风、寒、湿、热等实证为主，临床虚损状态不明显；活动后减轻组病程较短，临床表现以气、血、阴、阳虚损为主，因此，病程与RA临床症状之间的确切关系如何，尚需进一步的研究。

5 参考文献

[1] 娄玉钤，张子扬，许平英，等.基于病证结合的类风湿关节炎数据库建立及其409例基线资料报告[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：5-9.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2010：1-3.

[3] 李院魏，张子扬，娄玉钤.游走痛是否类风湿关节炎中医风邪关键指标的临床研究[J].风湿病与关节炎，2017，6（1）：14-17，38.

[4] PREVOO ML，VAN GESTEL AM，VAN T HOF MA，et al.Remission in a prospective study of patients with rheumatoid arthritis.American Rheumatism Association preliminary remission criteria in relation to the disease activity score[J].Br J Rheumatol，1996，5（11）：1101-1105.

[5] 孫广仁，童瑶，陈文垲，等.中医基础理论[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：91-93.

[6] 张子扬，娄玉钤.中医“上肢多风下肢多湿”是否适用于类风湿关节炎辨证的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（9）：16-19.

[7] 李院魏，张子扬，娄玉钤.口干是否类风湿关节炎中医阴虚证候关键指标的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（12）：23-27.

[8] 张子扬，许平英，娄玉钤.关节热痛是否类风湿关节炎中医证候热痹关键指标的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（10）：16-19，26.

[9] 张子扬，娄玉钤.关节遇冷痛增是否类风湿关节炎中医证候寒痹关键指标的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（11）：25-28，40.