宫兆奇

腰椎退行性病变是指腰椎自然老化、退化的生理病理过程。随着年龄的增长，老年腰椎退行性变的发生率越来越高。腰椎退行性病变不仅给老年人日常生活带来严重影响，也极大地增加了医疗成本。由于腰椎退行性变是一种慢性进行性疾病，因此保守治疗往往难以起到明显效果，该病最终治疗手段都要诉诸手术治疗。目前，由于我国外科治疗水平不断提高，很多医院均能开展手术治疗该病，最常用的手术方式就是椎弓根螺钉内固定加椎间融合。然而，老年腰椎退行性变往往伴随骨质疏松，导致常规椎弓根螺钉内固定后容易出现松动、断裂、二次骨折，加之进行性的腰椎退变，也给手术效果带来不利影响[1]。因此，如何保证手术后腰椎局部稳定一直是临床关心问题之一。我院近年来，在椎弓根螺钉内固定加椎间融合常规手术基础上，配合骨水泥灌注治疗老年腰椎退行性变，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2014年1月—2017年1月收治的老年腰椎退行性变患者163例，全部患者均有明确的CT和(或)磁共振(MRI)检查作为诊断依据。其中，男94例、女69例；年龄63～72岁，平均(66.3±5.4)岁；病程4～9年，平均(6.7±2.8)年；腰椎管狭窄47例、腰椎间盘突出65例、腰椎滑脱51例；骨质疏松Jikei分级Ⅱ级87例、Ⅲ级76例。依据数字表法将患者分为观察组82例和对照组81例。本研究亦经医院伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①年龄60～75岁，既往健康状况良好；②无重要脏器功能障碍，具备手术客观条件；③排除腰部外伤、肿瘤等器质性疾病；④均有明确的神经根受压症状，如疼痛、活动受限等，日常活动受到明显影响；⑤保守治疗3个月以上无效；⑥履行充分告知义务后同意入组研究；⑦能充分配合后续随访调查。

1.3 手术方法患者全身麻醉后，取背部正中切口，入路后常规显露目标腰椎关节椎板、棘突和部分横突，根据具体情况确定双侧椎弓根螺钉进针点，然后用开口器开口。对照组开口后植入6.5 mm或7.0 mm椎弓根螺钉开辟钉道。观察组开口后，首先用椎弓根螺钉开辟钉道，然后撤出螺钉沿钉道置入PVP导管，初始注入骨水泥约1.5 mL。如骨水泥弥散良好且无周围渗漏，再分次注射骨水泥0.5～1.0 mL/次，直至骨水泥填满椎体中部。然后撤出钉道内的PVP导管，植入6.5 mm或7.0 mm椎弓根螺钉[2]。之后两组手术操作相同，包括椎板减压、扩大狭窄的神经根管、松解神经根等。最后常规缝合切口，术后常规抗感染和进行适当功能锻炼。

1.4 观察指标比较两组患者治疗3个月后腰椎日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评分、前凸角和活动度。JOA评分标准，包括主观症状(0～9分)、临床体征(0～6分)、日常活动受限度(0～14分)和膀胱功能(-6～0分)四部分，分数越高代表整体状况越好[3]。腰椎前凸角为目标两椎体终板之间的Cobbs角；腰椎活动度为屈伸动力位之间的角度差[4]。

1.5 统计分析采用SPSS 20.0软件对研究所得数据进行汇总分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料两组患者性别、年龄、病程、疾病构成、骨质疏松程度等差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 治疗效果两组治疗3个月后，JOA评分、腰椎前凸角、腰椎活动度两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗效果比较

3 讨论

腰椎退行性变是老年人常见的脊柱改变，往往随着病程的进展，内科治疗逐渐无效，最后需要外科手术予以矫正[5]。在腰椎退行性变的手术过程中，椎弓根螺钉在脊柱外科应用较为广泛。螺钉与骨关节接触面的把持力量决定了固定的稳定程度。常见的影响椎弓根螺钉把持力的因素包括：螺钉的形状、直径及进钉的深度、角度，再者骨密度也对把持力产生一定影响。有数据显示，骨密度每降低10 mg/cm3，椎弓根螺钉的最大拔除力相应降低60 N[6]。因此，老年人在治疗腰椎退行性变时，对椎弓根螺钉治疗的稳定性要求更高。常用策略一是改进螺钉结构，如采用可膨胀椎弓根螺钉；二是增加钉道周壁骨质强度，如向钉道内灌注骨水泥、植骨等。

有报道称显示，膨胀椎弓根螺钉结合骨水泥可以显著增加螺钉固定强度，螺钉缝隙数量和螺钉膨胀程度的增加对螺钉锚固强度几乎没有影响，骨水泥增强才是改善螺钉拔出强度最有影响力的因素[7]。骨水泥是骨粘固剂的常用名，由于它的部分物理性质以及凝固后外观和性状颇像建筑、装修用的白水泥，便有了如此通俗的名称。目前，常用的骨水泥主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯或磷酸钙。

本研究中，我们旨在观察骨水泥灌注对椎弓根螺钉内固定的强化效果。我们将163例老年腰椎退行性变患者随机将患者分为观察组82例和对照组81例，对照组采用单纯椎弓根螺钉内固定；观察组采用椎弓根螺钉内固定骨水泥灌注强化治疗。结果显示，在经过骨水泥关注强化后，观察组JOA评分、腰椎前凸角、腰椎活动度这三项指标均优于对照组，这与李辉等[8]的研究结果一致。

综上所述，老年腰椎退行性变的手术治疗应该采用椎弓根螺钉内固定加骨水泥灌注的强化治疗方式，这样才能获得最佳的固定效果，提高手术质量。

[1] 陶学强．骨水泥强化椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变性疾病30例的效果观察[J]．中国继续医学教育，2017，9(12)：149-150．

[2] 吴云刚，石志才，张晔，等．骨水泥强化椎体提高椎弓根螺钉置入后的稳定性[J]．中国组织工程研究与临床康复[J]．2010，14(42)：7951-7954．

[3] 张一龙，周非非，孙宇，等．脊髓型颈椎病手术治疗后的近中期JOA评分变化规律[J]．中国脊柱脊髓杂志，2015，25(1)：13-17．

[4] 高益，王斌，彭立波，等．微创经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳[J]．实用医学杂志，2013，29(2)：227-230．

[5] 姜泳，慈元，迟晓飞，等．空心带侧孔椎弓根螺钉灌注骨水泥强化内固定治疗老年腰椎退变性疾病的疗效观察[J]．中国实用医药，2016，11(32)：79-81．

[6] 陈荣国，代凤雷，欧先锋，等．椎弓根螺钉骨水泥强化修复老年腰椎退变的早期效果[J]．组织工程研究，2014，18(35)：5666-5670．

[7] 周庆忠，冯晓兰，张戈，等．可膨胀椎弓根钉骨水泥强化与骨质疏松性胸腰椎固定强度的关系[J]．中国组织工程研究，2017，21(10)：1477-1482．

[8] 李辉，任明亮，刘鹄，等．可注射骨水泥型椎弓根螺钉治疗脊柱退变性疾病的临床研究[J]．当代医学，2014，20(6)：37-38．