吴钟琪

1 胸膜腔穿刺术

1.1 适应证①诊断性穿刺，以确定积液的性质；②穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸；③胸腔内注射药物或行人工气胸治疗。

1.2 禁忌证出血性疾病及体质衰弱者和病情危重难于耐受操作者应慎用。

1.3 准备工作①向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 ②有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。③器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。

1.4 操作方法

1.4.1 病人体位病人取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部(图1)。

图1 胸腔积液穿刺体位

1.4.2 穿刺点定位

1.4.2.1 胸腔穿刺抽液 先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位选行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上做标记，常选择：①肩胛下角线第7～9肋间；②腋后线第7～8肋间；③腋中线第6～7肋间(图2)；④腋前线第5～6肋间。

图2 胸腔积液穿刺体位部位(腋中线第6～7肋间)

1.4.2.2 包裹性胸腔积液 可结合X线及超声波定位进行穿刺。

1.4.2.3 气胸抽气减压 穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间(图3)。

图3 气胸穿刺体位部位(锁骨中线第2肋间)

1.4.3 消毒分别用碘酊、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15 cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。

1.4.4 局部麻醉以2 mL注射器抽取2%普鲁卡因2 mL，在穿刺点肋骨上缘做自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后，方可推注麻醉药。

1.4.5 穿刺

1.4.5.1 普通穿刺针穿刺抽液 先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管。以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50 mL注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。抽液量首次不超过600 mL，以后每次不超过1000 mL（图4）。

图4 穿刺针进入胸膜腔间隙抽出胸腔积液

1.4.5.2 三通活栓式穿刺针穿刺 穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。

1.4.5.3 胸腔内注药 在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。

1.4.5.4 气胸抽气减压治疗 在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压为0为止。

1.4.6 术后处理①穿刺抽液、抽气或注药完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位。以胶布固定，嘱病人静卧休息。②观察术后反应，注意并发症，如气胸、水肿等。

2 胸膜腔闭式引流术

2.1 适应证①气胸：中等量以上的气胸。②血胸：难以自行吸收或难以用穿刺抽吸法消除的血胸。③脓胸：量较多，脓液黏稠或合并有食管、支气管瘘者。④开胸手术后均做闭式引流。

2.2 准备工作

2.2.1 器械准备胸腔闭式引流手术包、胸腔引流瓶和引流管、手套、治疗盘（碘酊、乙醇、局部麻醉药、纱布、棉签、胶布等）、外用0.9%氯化钠注射液。

2.2.2 确定引流部位根据病情选定插管部位。

2.2.3 体位依病人情况采取坐位或半坐位。取半坐位时病人宜靠近床边，上肢抬高抱头或置于胸前，头转向健侧。

2.3 操作方法

2.3.1 肋间切开插管法多用于病情较危重或小儿脓胸病人。①消毒铺单后，在确定插管的肋间以1%～2%普鲁卡因做局部浸润麻醉。②用刀在皮肤上做一长约3 cm小切口。③以中号弯血管钳伸入切口、贴近肋骨上缘向深部逐渐分离，撑开肋间肌，最后穿入胸腔。用血管钳扩大创口，为插入胸管开辟大小合适的通道。④以血管钳夹住胸腔引流管末端，再用另一血管钳纵行夹持引流管的前端或将钳尖插在引流管的侧孔内，经胸壁切口插入胸腔。退出血管钳，将胸腔引流管往前推送，将侧孔全部进入胸腔。插管深度以管端在胸腔内3～4 cm为宜。如用蕈形管做引流，则使蕈形管头刚好留在胸腔内。⑤紧密缝合切口1～2针，利用缝线将引流管固定于胸壁。引流管末端链接于水封瓶内（图5、图6）。

图5 引流管固定于胸壁，末端连接于水封瓶内

图6 气胸闭式引流

2.3.2 套管针置管法此种引流术插入的引流管较小，用于排出胸腔内气体或引流较稀薄的液体。①麻醉方法同“肋间切开插管法”。于选定引流部位做1～2 cm皮肤切口。左手拇指及示指固定好切口周围软组织，右手握住带有闭孔器的套管针，示指固定在距针尖4～6 cm处。以防刺入过深。套管针紧贴肋骨上缘，用稳重而持续的力量来回转动使之逐渐刺入，当套管针尖端进入胸腔时有突然落空感。②退出闭孔器，将束端被血管钳夹闭的引流管的侧孔插入，送入胸腔。③一手固定引流管，另手退出套管。当套管尖端露出皮肤时，用第2把血管钳靠近皮肤夹住引流管前端，松开夹在管末端的第1把血管钳，以便套管完全退出。④调整引流管深度，缝合皮肤切口，固定引流管，末端连接于水封瓶。

2.3.3 切肋插管法此法可插入较粗的引流管，常用于脓液黏稠的慢性脓胸。因须切除小段肋骨，宜在手术室内施行。

3 腹膜腔穿刺术

3.1 目的①抽液做化验和病理检查，以协助诊断。②大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。③行人工气腹作为诊断和治疗手段。④腹腔内注射药物。⑤进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

3.2 禁忌证①严重肠胀气。②妊娠。③因既往手术或炎症致腹腔内有广泛粘连者。④躁动、不能合作或肝性脑病先兆病人。

3.3 准备工作器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。

3.4 操作方法①嘱病人排尿，以免刺伤膀胱。②取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。③穿刺点选择：a.脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。b.脐和耻骨联合连线的中点上方1 cm，偏左或右1～1.5 cm处。c.若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点（图7）。④常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2 mL做局部麻醉，须深达腹膜。⑤做诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，直接由窨穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酊，盖上无菌纱布，用胶布固定。⑥腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500～1000 mL 0.9%氯化钠注射液的输液瓶，倒挂输液瓶，使0.9%氯化钠注射液缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把输液瓶放正，转至放入床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体做检验。拔出穿刺针，局部碘酊消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。⑦腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺人，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000 mL。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酊消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。

图7 腹腔穿刺点的选择