石雪平，李雯，周晓亮，蔡薇，彭春艳

（南京大学医学院附属鼓楼医院消化内镜中心，江苏南京，210008）

消化内镜病理标本是指经内镜下用钳取、局部切除、剥离、穿刺等方法所留取下的病理标本，病理诊断是临床制订治疗方案和判断预后的重要依据［1］。消化内镜中心病理标本流程管理工作中环节多，涉及人员多，在标本的采集与转运过程中任何一个环节的失误，都可能给患者及其家庭带来灾难性的后果［2］。本院消化内镜诊疗活体组织标本在1mm～10cm之间大小不等，每日标本数量平均在180例以上，标本承载工具多样，管理复杂。失效模式与效应分析 （failure mode and effects analysis，FMEA）是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，用于识别一个程序或设计中出现故障的原因和分析，并为改善故障提供建议和制订措施［3］，是持续质量改进的过程。本研究将FMEA模式应用于消化内镜病理标本的安全风险管理中，发现标本管理流程中潜在的漏洞，在不良事件发生之前采取预防措施，可提高标本管理的准确性，降低标本失误发生率，提高安全管理质量。本科室自2016年12月开始应用FMEA管理方法对内镜诊疗活体组织标本进行安全管理流程改进，效果满意，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年4月至11月在本院门诊或住院患者行消化内镜诊疗产生的所有活体组织取样的标本共30 679份，设为为实施FMEA前的总标本例数（实施前）；将2016年12月至2017年7月本院门诊或住院患者行消化内镜诊疗产生的所有活体组织取样的标本共31 615份，设为为实施FMEA后的总标本例数（实施后）。……