周春莲，杨燕青，汪小丹

[1.台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院 麻醉科，浙江 台州 318053；2.台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院 麻醉科，浙江 临海 317000]

妇科手术患者对术后疼痛的耐受性较差，疼痛可使患者烦躁，血压（blood pressure，BP）升高，心率（heart rate，HR）加快，影响休息、睡眠和伤口愈合[1]。研究表明[2]，腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）能为经腹前列腺切除术、剖宫产术、肠切除术、疝修补术和腹腔镜下阑尾切除术提供良好的术后镇痛并可减少术后阿片类镇痛药的用量。王玉群认为[3]，术后超声引导下0.375%罗哌卡因腹横肌平面阻滞用于妇科手术术后镇痛，不但能提供良好的术后镇痛，而且可减少静脉镇痛药的用量。有研究表明最有效的术后镇痛应始于术前[4-5]。但术前跟术后TAPB在妇科腹腔镜手术患者中的应用比较鲜有报道。本研究拟评价术前超声引导下TAPB用于全麻妇科腹腔镜手术患者预防性镇痛的效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年11月-2015年12月拟在全麻下行妇科腹腔镜手术患者60例，既往无其他特殊病史，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄30～50岁，体质指数（body mass index，BMI）19～25 kg/m2。采用随机数字表法，将其分为3组（n=20）：对照组（Ⅰ组）、术前TAPB组（Ⅱ组）和术后TAPB组（Ⅲ组）。本研究经恩泽医疗中心（集团）医学伦理委员会通过。排除标准：对阿片类药物、罗哌卡因或非甾体类抗炎药过敏者；术前24 h内给予镇痛药者。3组患者年龄、身高、BMI和手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉诱导3组患者均无术前药。患者入室后常规监测BP、HR、脉搏氧饱和度（oxygen saturation with pulse oximetry，SpO2）和脑电双频指数（bispectral index，BIS）等，开放上肢静脉通路，面罩吸氧。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、异丙酚1.00～1.50 mg/kg、芬太尼3μg/kg和罗库溴铵0.06 mg/kg，待下颌松弛后置入喉罩，并确定喉罩位置正确后行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，通气频率12～14次/min，维持呼气末二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PETCO2）30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

表1 3组患者一般情况比较 （±s）Table 1 Comparison of demographic data among the three groups （±s）

表1 3组患者一般情况比较 （±s）Table 1 Comparison of demographic data among the three groups （±s）

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1.2.2 TAPB方法Ⅱ组于麻醉诱导前行超声引导下TAPB，Ⅲ组于手术结束后行超声引导下TAPB，所有操作由资深麻醉科医生完成。超声引导下TAPB技术与HEBBARD等[6]描述的相同。在髂棘与肋骨下缘中点处，将线性探头（美国SonoSiteTM公司）呈轴状位置于腋中线处，超声图像上从浅层到深层依次为皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜和腹膜内组织（附图A）。穿刺使用0.7×80 TWLB规格的穿刺针（浙江康德莱公司），在实时超声引导下从前侧以平面内（in-plane）技术进针，使针尖在腋中线处位于腹内斜肌与腹横肌之间（附图B）。确认针尖位置，回抽无血后每侧注射0.375%罗哌卡因（批号：LAVR，AstraZeneca公司，瑞典）20 ml。在两层肌肉之间产生一个低回声的梭形空间表示注射成功。

附图 超声引导下TAPBAttached fig Ultrasound guided TAPB

1.2.3 麻醉维持术中维持静脉输注瑞芬太尼0.05～0.15μg/（kg·min）和异丙酚4～8 mg/（kg·h），按需静注罗库溴铵维持肌松，调整异丙酚的输注速率，维持BIS值45～55；根据HR和BP调整瑞芬太尼的输注速率，必要时使用血管活性药物以维持BP和HR平稳，使其波动幅度不超过基础水平的20%。手术结束时停止输注瑞芬太尼和异丙酚。

1.2.4 术后镇痛术毕连接镇痛泵行静脉自控镇痛（patient control intravenous analgesia，PCIA），药物配方：舒芬太尼100μg加生理盐水稀释至100 ml，药物浓度1μg/ml，背景输注速率2 ml/h，患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）剂量2 ml，锁定时间15 min，镇痛持续至术后2 d，维持视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）≤3分。若VAS评分＞3分时，静脉注射氟比洛芬酯50 mg行镇痛补救。待患者自主呼吸恢复，呼之睁眼，潮气量＞6 ml/kg，呼吸频率12～20次/min时，拔除喉罩，生命体征平稳后送往麻醉恢复室观察。

1.3 监测指标

记录术后24 h内舒芬太尼单位时间内用量和给予氟比洛芬酯镇痛补救例次，计算舒芬太尼节俭程度；记录术后24 h内头晕、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制和尿潴留等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD方差分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较

所有患者TAPB均操作顺利，无出血、血肿、局麻药中毒、腹膜和内脏穿刺等阻滞并发症发生。所有患者均按研究设计进行术后疼痛管理，并完成研究观察。

2.2 3组患者术后24 h内的相关指标比较

与Ⅰ组比较，Ⅱ组和Ⅲ组术后24 h内舒芬太尼单位时间内用量和镇痛补救率降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与Ⅲ组比较，Ⅱ组术后24 h内舒芬太尼单位时间内用量和镇痛补救率降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅱ组较Ⅰ组舒芬太尼用量节俭35.0%，较Ⅲ组舒芬太尼用量节俭16.0%。3组患者均未见呼吸抑制、瘙痒和尿潴留发生。3组间术后24 h内头晕发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与Ⅰ组比较，Ⅱ组和Ⅲ组术后24 h内恶心呕吐发生率降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与Ⅲ组比较，Ⅱ组术后24 h内恶心呕吐发生率降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者术后24 h内相关指标比较Table 2 Comparison of related index within 24 h after surgery among the three groups

3 讨论

腹腔镜手术是一种损伤小的手术方法，在腹壁作3～5个0.5～1.0 cm小切口为穿刺孔即可完成手术，称为“钥匙孔”外科。随着医疗技术的发展，内镜技术已成为普通外科领域疾病诊断和治疗必不可少的手段。其中一个显著的优点是手术创伤小，术后疼痛轻。术后恢复快，住院时间短。局麻药伤口浸润镇痛是一种简单、有效、价廉的术后镇痛方式，能够阻止外周伤害性刺激的传入，从而为许多手术操作提供良好的术后镇痛效果，同时无严重不良反应，作为围术期多模式镇痛的一个重要组成部分已经在临床上广泛应用。尤其是腹腔镜微创手术。但是单纯依靠局麻药伤口浸润镇痛经常会发生镇痛不全和持续时间短等问题。

RAFI在2001首次提出应用TAPB可以成功阻滞腹部的外周疼痛信号的传导，有效缓解疼痛，主要应用于肠道、前列腺、产科以及妇科等下腹部手术的术后镇痛，罗哌卡因通过抑制神经细胞钠离子通道，外周神经阻滞时使用浓度0.2%～0.5%，并严格控制一次注射剂量，即可达到完善的镇痛效果，但镇痛持续时间一般不超过24 h[7]。本研究选择注射0.375%罗哌卡因40 ml进行双侧腹横肌平面阻滞。虽然手术开始前并未测定阻滞的扩散范围，但有证据[8]显示注药后30 min出现感觉麻醉的扩散范围，说明TAPB后40 min已可提供有效的镇痛效果。

LOVATSIS等[9]报道腹腔镜手术后重度疼痛达10.0%。KAVANAGH等[10]研究发现在腹腔镜手术后24 h，仍有23.0%的患者主诉有重度疼痛。妇科腹腔镜虽为微创手术，患者的术后疼痛和不适仍然需要关注和及时处理。TAPB能够有效阻滞腹壁前侧的感觉神经，阻滞范围恰好覆盖了整个腹腔镜手术区域，目前已有将超声引导的TAPB应用于腹部手术的术后镇痛[11-13]的报道均取得了非常好的效果。本研究中Ⅱ组和Ⅲ组术后24 h内舒芬太尼单位时间内用量和镇痛补救率比Ⅰ组降低也佐证了这一推断。本研究中，Ⅱ组和Ⅲ组均在超声引导下行TAPB，同时保证了穿刺定位的准确性和阻滞效果的可靠性。

20世纪初，CRILE创造性地提出了“超前镇痛”的概念[14]，他提倡在为患者进行全身麻醉前进行区域神经阻滞，阻断术中伤害性刺激传入大脑，从而防止中枢神经系统产生变化而导致疼痛创伤。研究表明[15]，术前应用局麻药可通过阻断术中伤害性刺激的传入，抑制外周和中枢敏化，从而产生超前镇痛作用。进入二十一世纪，人们逐渐认识到超前镇痛概念的不足，并将这一理论发展成预防性镇痛[16]。

氟比洛芬酯是一种以脂微球为载体的非甾体类抗炎药，它进入体内可以靶向分布到手术切口及炎症部位，释放出有效成分，进一步水解生成氟比洛芬，通过抑制前列腺素的合成发挥镇痛作用[17]。阿片类药物一直是治疗术后疼痛的首选药物，但因其具有恶心、呕吐、呼吸抑制和嗜睡等不良反应，给术后镇痛带来一定顾虑。为减少阿片类药物的不良反应，近年来，不少学者更倾向于使用非甾体类抗炎药用于术后镇痛，能减少每种药物的用量，增强镇痛效果，减少不良反应[18]。本研究在术后疼痛评分VAS＞3分时采取补救措施选择给予氟比洛芬酯。

本研究结果表明，与Ⅲ组比较，Ⅱ组术后24 h内舒芬太尼单位时间内用量、镇痛补救率和恶心呕吐发生率均降低，较Ⅲ组舒芬太尼用量节俭16.0%，说明术前TAPB可减少患者术后镇痛药物的需求量，且不良反应少，提示其对全麻下妇科腹腔镜手术具有良好的预防性镇痛效应。陆捷等[19]报道超声引导下TAPB用于下腹部手术具有预防性镇痛效果，这与本研究结论是一致的。综上所述，超声引导下TAPB对妇科腹腔镜手术能提供良好的术后镇痛，术前行神经阻滞效果优于术后。

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