吴佳莹，张文渊，黄筱竑

（浙江省湖州市中心医院 妇产科，浙江 湖州 313000）

剖宫产术后子宫切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是妇产科常见疾病类型之一，流行病学报道显示，随着我国剖宫产人数逐年增加，其发病率呈逐年增高趋势[1]。PCSD患者主要临床表现包括月经周期延长、阴道不规则流血及腰腹酸痛[2]，约1%～8%患者可出现切口憩室妊娠甚至大出血，严重威胁生命安全。目前手术修补方案已成为PCSD临床治疗主要手段之一，在缓解相关症状体征和彻底清除病变方面效果良好[3]，但在具体术式选择方面国内外指南尚无明确标准。本次研究选取本院2014年1月-2016年1月收治的PCSD患者共100例，分别采用宫腹腔镜联合修补术式和经阴道修补术式治疗，探讨两种手术修补方案对PCSD患者月经时间、宫内妊娠率及复发率的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取本院2014年1月-2016年1月收治的PCSD患者共100例，根据手术方案差异分为A组和B组，每组各50例；其中A组年龄27～37岁，平均（32.15±3.42）岁，平均孕次（2.89±0.93）次，距上次剖宫产时间（1.12±0.28）年，流血时间12～19 d，平均（15.34±2.29）d，憩室长度9～20 mm，平均（12.45±3.11）mm，憩室宽度6～13 mm，平均（9.18±1.42）mm；B组年龄25～38岁，平均（32.36±3.49）岁，平均孕次（2.75±0.87）次，距上次剖宫产时间（1.09±0.25）年，流血时间10～19 d，平均（15.12±2.14）d，憩室长度9～18 mm，平均（12.37±3.07）mm，憩室宽度6～15 mm，平均（9.25±1.45）mm；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准①影像学可见剖宫产切口位置肌层无回声区凸向宫腔内，子宫前壁下段外凸憩室样结构；②年龄20～40岁；③距上次剖宫产时间＞1年；④符合中重度PCSD诊断标准及手术指证[4]；⑤方案经医院伦理委员会批准，且患者或家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准①轻度PCSD；②合并子宫内膜疾病；③恶性肿瘤；④血液系统疾病；⑤心脑肝肾功能障碍；⑥临床资料不全。

1.3 治疗方法

两组患者均于月经干净后7 d内行手术修复；A组采用宫腹腔镜联合修补术式，即行全身静脉麻醉，分别于麦氏点、反麦氏点及脐左约7.0～8.0 cm处作操作孔；建立气腹后对腹腔及子宫下段进行详细探查，必要时可将膀胱下推至阴道前穹窿处；继而放置宫腔镜确定切口憩室具体位置及病灶大小，通过提拉子宫下段菲薄处暴露并切除憩室，常规电凝止血，最后依次缝合肌层及膀胱反折腹膜。B组则采用经阴道修补术式治疗，即行硬膜外麻醉，术中摆放膀胱排空截石位，经阴道牵拉及宫颈钳辅助，对宫颈及阴道前穹窿进行有效暴露；分离膀胱宫颈间隙，彻底暴露子宫切口憩室位置，同时切除薄弱凹陷处，彻底清除残留凝血块，最后依次缝合腹膜及阴道切口。

1.4 观察指标

①记录患者手术用时、术中失血量、首次肛门排气时间、术后阴道流血时间及住院时间，计算平均值；②月经恢复效果评价[4]：显效，月经时间在7 d内；有效，月经时间较治疗前减少2 d以上，但仍超过7 d；无效，月经时间未见缩短或延长；③子宫憩室宽度和深度采用经阴道超声测量，采用德国西门子公司生产Acuson X300型彩色多普勒超声诊断仪；④记录患者术后12个月内再次宫内妊娠和复发例数，计算百分比。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析；其中计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术相关临床指标水平比较

B组患者手术用时明显优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者术中失血量、术后阴道流血时间及住院时间均明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者首次肛门排气时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者月经时间恢复效果比较

A组和B组月经时间恢复总有效率分别为94.0%和90.0%；两组患者月经时间恢复效果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后子宫憩室宽度和深度比较

两组患者治疗后子宫憩室宽度和深度明显短于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后子宫憩室宽度和深度组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组患者随访宫内妊娠率和复发率比较

A组宫内妊娠率和复发率分别为20.0%和10.0%，B组宫内妊娠率和复发率分别为24.0%和8.0%；随访两组患者宫内妊娠率和复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表1 两组患者手术相关临床指标水平比较 （±s）Table 1 Comparison of operation-related clinical index between the two groups （±s）

表1 两组患者手术相关临床指标水平比较 （±s）Table 1 Comparison of operation-related clinical index between the two groups （±s）

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表2 两组患者月经时间恢复效果比较 例（%）Table 2 Comparison of menstruation recovery effect between the two groups n（%）

表3 两组患者治疗前后子宫憩室宽度和深度比较 （mm，±s）Table 3 Comparison of width and depth of uterine diverticulum before and after treatment between the two groups （mm，±s）

表3 两组患者治疗前后子宫憩室宽度和深度比较 （mm，±s）Table 3 Comparison of width and depth of uterine diverticulum before and after treatment between the two groups （mm，±s）

注：†与治疗前比较，差异有统计学意义，P＜0.05

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表4 随访两组患者宫内妊娠率和复发率比较比较 例（%）Table 4 Comparison of intrauterine pregnancy rate and recurrence rate between the two groups n（%）

3 讨论

PCSD属于剖宫产术后主要并发症类型之一，多由于子宫切口长时间未能愈合，与宫腔相连形成凹陷而致病；目前我国育龄期女性PCSD发生率可达3.0%～8.0%，已成为影响生活质量的重要疾病[5]。近年来国内外医学界在PCSD发生机制方面研究逐渐深入，大部分学者认为子宫切口愈合迁延、微循环血流灌注障碍、切口感染及多次剖宫产在其发生发展过程中发挥着关键作用[6]。PCSD患者因子宫下段瘢痕组织凹陷导致形成类活瓣结构，大量血液积聚于该部位，出现经期延长、阴道不规则流血等症状，是公认的子宫疤痕妊娠发生高危因素[7]。目前医学界对于中重度PCSD患者推荐早期行外科手术治疗，其中以宫腹腔镜和经阴道修补手术方案应用最为广泛[8]。

近年来随着微创腔镜技术发展和术中操作水平提高，宫腹腔镜联合术式在妇产科应用越来越广泛；宫腹腔镜联合术式用于PCSD治疗，手术视野清晰度显著提高，能够更为准确定位病变，了解病灶范围，进而达到提高瘢痕组织彻底切除效果的目的[9]；而术中直视下观察病变与周围脏器毗邻关系及下推膀胱均有助于降低脏器医源性损伤，对于盆腔严重粘连者效果更佳[10]；但该术式对于术者操作和麻醉要求显著提高，而高昂治疗费用亦限制其临床应用。经阴道修补术式治疗PCSD主要通过自然腔道完成操作，技术难度明显降低，可更为简便对病灶进行彻底切除，同时输注无需特殊设备及器械辅助，在降低治疗费用方面具有优势[11]。但以往临床报道证实，经阴道修补术式操作过程中视野较为狭窄，操作清晰度显著降低，而对于合并盆腔严重粘连或宫颈肌瘤者往往难以彻底分离膀胱宫颈间隙，而这被认为是导致周围脏器医源性损伤及继发感染的重要原因之一[12-13]。

本结果中，B组患者手术用时明显优于A组（P＜0.05）；A组患者术中失血量、术后阴道流血时间及住院时间均明显优于B组（P＜0.05）；证实两种手术修补方案用于PCSD治疗各具优势；其中宫腹腔镜联合修补术式应用可减少手术创伤程度，促进术后早期康复，与以往研究结果相一致[14]；经阴道修补术式则能够降低操作难度，经济性方面优于宫腹腔镜联合术式，适于基层普及推广。而两组患者月经时间恢复效果、随访宫内妊娠率及复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后子宫憩室宽度和深度组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），则表明PCSD患者行两种手术修复方案治疗具有接近病灶清除和症状改善的效果，且均有助于提高妊娠概率，避免远期复发，皆适用于具有生育要求的PCSD患者。

综上所述，两种手术修补方案治疗PCSD总体疗效接近，但宫腹腔镜联合修补术式有助于降低医源性创伤程度，减少术后阴道流血和住院时间，而经阴道修补术式则操作更为简便，手术难度显著降低。

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