姚垒

摘要探索社区医院糖尿病一体化管理模式，实践糖尿病防一治一康、病房一门诊一社区一体化管理，提高了社区糖尿病患者的管理率及血糖控制率，降低了糖尿病与并发症发病率。

关键词糖尿病；一体化管理；模式

为响应国家糖尿病分级诊疗工作要求，我社区中心探索社区医院糖尿病一体化管理模式，实践糖尿病防一治一康、病房一门诊一社区一体化管理，提高了社区糖尿病患者的管理率及血糖控制率，降低了糖尿病发病率与并发症的发病率。中心从2016年4月开始与江苏省中西医结合医院、栖霞区妇幼保健院合作，通过组建糖尿病团队，构建糖尿病管理网络，设立糖尿病专科门诊与糖尿病健康教育门诊，设立糖尿病病房，贯彻分级诊疗，实践糖尿病防一治一康、病房一门诊一社区一体化管理。定期由省中西结合医院内分泌科专家以及栖霞区妇幼保健院内分泌专家坐诊糖尿病专科门诊，定期查房，培训社区医院医护人员；社区全科医生根据门诊就诊的患者情况，对病情较重的患者及时予以住院治疗，疑难危重患者转诊到省中西结合医院内分泌科进行检查或治疗；对病情平稳患者或初诊患者转至糖尿病健康教育护士处进行一对一健康教育、营养及饮食指导、并发症评估，必要时进行心理咨询；社区中医师视患者情况联合中医治疗；社区康复医师评估患者病情，尽早进行康复训练与治疗；社区公卫医师根据治疗情况运用流行病学和统计学进行数据的评估和分析，并定期对门诊患者及出院患者跟踪随访；……