何云霞

[摘要] 目的 探讨各段输尿管结石的超声检测方法，以提高该病的检出率，同时讨论分析超声诊断输尿管结石在腹痛患者原因分析中的临床价值。 方法 选取2011年5月～2016年5月我院门诊、住院30例腹痛患者作为研究对象，30例患者均行B超泌尿系检查。 结果 30例患者最后经静脉肾盂造影及手术取石证实为输尿管结石，B超诊断符合26例，符合率约86.7%。 结论 超声检查输尿管结石具有快速、准确、方便、经济、无创、可重复性的特点，并且不受肾功能情况、结石成分及过敏的限制，可显著提高输尿管结石的诊断率，值得临床推广和应用 。

[关键词] 输尿管结石；体会；B超诊断；临床价值

[中图分类号] R693.4；R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）02-0100-03

[Abstract] Objective To discuss the ultrasonography of ureteral calculi in each section to improve the detection rate of the disease， and to analyze the clinical value of ultrasonography in the diagnosis of the cause of ureteral calculi in patients with abdominal pain. Methods 30 patients with abdominal pain admitted in the outpatient and hospital from May 2011 to May 2016 were enrolled in this study. All 30 patients underwent B ultrasonography. Results 30 patients were finally diagnosed as ureteral calculi by intravenous pyelography and surgical lithotripsy， and there were 26 cases of diagnosticcompliance by B ultrasonography， with the coincidence rate of about 86.7%. Conclusion Ultrasonography has fast， accurate， convenient， economical， noninvasive， repeatable features and is not limited by renal function， stone composition and allergy， which can significantly improve the diagnosis rate of ureteral calculi and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Ureteral calculi； Experience； B ultrasound diagnosis； Clinical value

輸尿管结石是临床上常见的急腹症之一[1]，常表现为下腹剧烈疼痛，放射性痛，伴恶心、呕吐，排尿不畅，部分尿血症状[2]。临床上易与阑尾炎、妇科疾病等引起的腹痛相混淆，常规超声检查能为临床医生提供准确的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年5月～2016年5月30例门诊、住院患者作为研究对象，其中男19例，女11例，年龄21～73岁，平均47岁。主要临床表现为突发一侧腰腹部剧烈疼痛28例，腰腹痛并伴恶心、呕吐19例，既往有肾结石病史21例。最后经静脉肾盂造影及手术取石证实为输尿管结石26例。

1.2 仪器与方法

根据研究需要，本次研究均采用迈瑞B超诊断仪，凸阵探头，频率3.5 MHz，必要时采用PHILIP超凡彩色多普勒诊断仪以鉴别不典型结石。检查前要求患者必须适当充盈膀胱，少数急诊病例因病情急，未做准备，若检查不出结石时，再做充盈膀胱后检查。受检者采取仰卧位、侧卧位、俯卧位经肾区行腰部及背部纵、横、斜切面综合扫查，对其检查结果进行观察分析。

2结果

本研究30例输尿管结石患者中，经过B超确诊26例，诊断符合率约86.7%，其中输尿管上段结石12例，约占40.0%；中段结石5例，约占16.7%；下段结石9例，约占30.0%，其中4例位于输尿管末端膀胱开口处。超声漏诊4例，分析其原因，可能为结石直径较小，且位于输尿管中下段，肾盂、输尿管积液不明显，同时中下段输尿管受胃肠气体干扰，结石不显影。

3讨论

输尿管结石为临床常见急腹症。该病往往起病急，病情发展变化快且危重，早期诊断和采取有效治疗措施是临床治疗的关键[3，4]。检查输尿管结石传统的诊断手段包括逆行或静脉造影、X线尿路平片等，但对阴性结石或体积较小的结石诊断率较低，存在严重的漏诊现象[5-8]。近年来B超被广泛应用[9]，B超如何有效寻找输尿管结石，现将本人在临床操作过程中的心得体会及经验陈述如下几个方面。

3.1 关于输尿管解剖

由于输尿管行程深在，迂回弯曲[10]，走形复杂，给超声检查带来一定困难，因此首先必须牢固掌握解剖知识，尤其是肾动脉、静脉、输尿管在肾门处的排列顺序，分为前后、上下排列顺序。三者由前向后依次为肾静脉、肾动脉、输尿管；由上向下顺序依次为肾动脉、肾静脉、输尿管，在没有彩超的情况下，可根据其解剖结构在B超下判断输尿管走形。输尿管为上段起于肾门，下端止于膀胱三角区两端的肌性管道，长约30 cm，全程分为上、中、下三段，分别为：从腹膜后沿腰大肌的前面下行，在跨越髂动脉之前称为输尿管上段，此后进入盆腔的输尿管称为中段，输尿管末端斜穿膀胱壁进入膀胱三角区的输尿管开口处成为下段；形成中还包括三个狭窄，即肾盂移行于输尿管处、跨越髂血管处、输尿管末端膀胱壁内段，在这三个部位结石容易停滞和嵌顿[11]。由于输尿管位置深在，管径较细，又受肠道气体干扰，故正常情况下不易显示。但当输尿管内发生结石或膀胱高度充盈时，情况就可能发生变化，即梗阻以上输尿管会有不同程度的扩张，其内充满尿液，成为结石的良好透声窗，从而可能良好地显示结石的典型征象，即梗阻以上输尿管出现不同程度的扩张，腔内出现强回声团，后方伴声影，梗阻远端输尿管内径变细。

3.2 关于输尿管超声扫查手法

再是手法很重要，在扫查的过程中采用不同体位探头要缓慢以不同角度侧动以及小幅度连续扫查，切忌跳跃式，以求探头切实垂直接触身体表面，同时还要适当加压，以便排除肠道气体干扰，提高对结石的检出率。具体如下，寻找输尿管结石可采用不同体位和途径作分段探测，各段输尿管结石的检查方法有所不同。先采用仰卧位：患者平卧位，充分暴露腹部至耻骨联合，首先经侧腹壁对肾脏行冠状面，加压显示肾门，声速略向患者内上方显示肾盂输尿管连接处，了解肾盂有无积液，输尿管有无扩张，重点观察肾盂输尿管连接处有无积液及结石病变，扫查时探头适当加压，以排除肠道气体干扰；然后经前腹壁沿输尿管走形自上而下行纵断扫查，必要时采取俯卧位，分别在腹主动脉和下腔静脉外约2 mm追踪观察输尿管腹段，利用膀胱作为透声窗，观察输尿管中段有无扩张，腔内有无强回声，如果输尿管突然被后方伴有声影的强回声中断，即可诊断输尿管结石。最后在耻骨联合上方横断面扫查膀胱三角区，使用对侧加压的方法[12]，观察输尿管壁间段及膀胱开口处，了解有无结石、积液及喷尿情况。由于时间增益补偿效应，膀胱内尿液吸收超声能量减弱，导致膀胱后方回声增强，从而膀胱下段及壁内段小结石容易漏诊，此时可降低机器总增益，并降低远场增益，更好显示膀胱后方结构，发现小结石。在膀胱三角区输尿管开口处显示强回声团并伴有声影，即为输尿管末端结石，其特点是改变体位时，强回声位置不发生改变，此点甚为重要，可作为输尿管末端结石与膀胱结石的鉴别点。再采用侧卧位：根据需要可采用左侧或右侧卧位，充分暴露前腹、侧腹及背部，先显示肾脏长轴及肾门结构，观察肾盂输尿管连接处有无病变，再依次向下扫查输尿管上段有无病变，该体位可作为仰卧位的补充。最后俯卧位：患者可腹下垫枕，以保持腰腹部平坦，扫查先沿肾脏长轴向内纵断，显示肾门结构及肾门输尿管连接处后，再沿腰大肌走形对输尿管段进行扫查，此处干扰因素较小，不易误诊[13]，有利于输尿管上段结石的检出，但俯卧位由于后背髂骨遮挡[14]，输尿管暴露不够充分，体瘦患者俯卧位时腰部前突、内陷，更不利于探头与体表的接触，因而输尿管中下段结石阴性更多，本人习惯仰卧位检查，具体方法是：嘱患者屏住呼吸，增加探头与输尿管结石的垂直接触，根据输尿管结石的解剖走形，沿输尿管上段顺序向下追踪至腹主動脉，探头进行纵横交叉扫查，至腹主动脉分出髂血管时，探头转为平行于髂血管，两者呈“等号”征，前方为髂血管，后方为输尿管，在腰大肌处探头转为顺时针旋转约60°[15]，输尿管呈长轴管道回声，而髂血管呈圆形无回声，该处正是输尿管跨越髂总动脉，转向下后进入盆腔，.即输尿管的第二狭窄处，也是输尿管结石的好发部位；右侧输尿管检查方法类似。上述扫查过程中，若无法判断输尿管与肾血管可借助彩色多普勒血流显像排除血管，若发现可疑结石，应及时寻找有无“彩色快闪伪像”（图1）[16]；若无法排除肠道气体或结石强回声团，可加上彩色多普勒血流，若后方出现干净血流带且无闪烁，则结石可能性大。上述三种体位根据需要也可交替进行。

在发现后方伴声影的强回声团时，还需与肠道气体相鉴别，结石强回声团位置比较固定，后方声影干净，无彗星尾征，探头加压或转动体位后，强回声的形态、大小、部位不会改变，而肠道气体强回声，后方为彗星尾或云雾样改变，患者改变体位或大量饮水后，强回声可消失或位置发生改变。

3.3输尿管结石检查敏感期

为提高输尿管结石的超声检出率，除牢固掌握解剖知识、熟悉输尿管检查方法和途径外，抓住临床症状敏感期检查尤其重要，可节约检查时间，提高输尿管结石检出率，为临床争取有利治疗时间。输尿管结石典型症状为侧腰部剧烈疼痛并向下腹部放射，我们可根据疼痛的部位、典型临床症状，优先考虑重点检查部位，如输尿管盆段（下端）结石，临床表现为小腹剧痛，排尿困难，此时将探头置于输尿管下端膀胱三角区扫查，若发现输尿管内强回声团，即可诊断。

输尿管结石超声除牢固掌握解剖、熟悉B超检查手法、抓住临床敏感期外，适度充盈膀胱亦为重要，尤其中下段小结石，肾盂轻度或未见分离，输尿管扩张不明显，反复检查未发现结石，令患者适度充盈膀胱后，可查到小结石。

3.4超声在临床诊断方面的价值

输尿管结石常表现为突发一侧腰腹部剧烈疼痛，若腹痛位于右下腹近麦氏点位置，易与急性阑尾炎相混淆，此时超声检查可初步排除阑尾炎，首先探头置于肾区，观察肾脏情况，初步判断有无肾盂积液，若无可将探头置于右下腹麦氏点区域，先寻找回盲部，然后在回盲部附近寻找阑尾开口，继续向下追踪其盲端，若显示三层明显管道样结构，且有盲端，则为阑尾，再根据阑尾炎相关的超声诊断标准，结合临床表现，判断腹痛是否为阑尾炎所致。输尿管引起的腹痛同时还需与妇科疾病鉴别，如黄体囊肿自发破裂、宫外孕破裂等，可通过超声检查盆腔是否有积液，再仔细询问其相关病史，排除妇科疾病。

综上所述，输尿管结石是临床上最常见的急腹症之一，发病率较高，临床上出现腰腹剧烈疼痛、放射痛，伴恶心、呕吐，排尿不畅等症状，易与阑尾炎、妇科疾病等引起的腹痛相混淆，给临床诊断带来巨大困扰。超声检查在临床诊断输尿管发生梗阻及腹痛原因分析中具有重要的参考价值，并且快速、准确、方便、无损伤、无痛苦，可重复多次检查，更是目前镇级及基层医疗单位首选检查方法。

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（收稿日期：2017-09-30）