梁 曦，周 骁，谢卫华，李文娟，薛建军，王东红，吕理浇，杨丽霞，张 杰，张凌云

甘肃省中医院麻醉科(兰州 730050)

主题词 麻醉/中医药疗法 并发症 插管法 气管内

随着社会的发展，医疗卫生条件的改善，舒适化医疗逐步发展起来。另一方面，随着医疗技术水平的不断提高，外科手术应用领域的扩大，临床麻醉也不断发展。全身麻醉由于镇痛完全、麻醉管理安全性高，可控性强，手术麻醉效率高，在外科手术麻醉中有着重要的应用。对于全身麻醉患者，气管插管是维持呼吸的最主要方式，但是气管插管的应用必然会引发不同程度的软组织损伤，进而导致相关并发症的发生，加重病情，甚至会危及患者生命[1]。在临床实践中，气管插管会通过局部润滑剂、局麻药、激素等来降低气管插管相关并发症对患者的附加伤害[2]。近年来，中医药在控制全麻气管插管呼吸道并发症方面也得到了广泛应用，本文对中药、中药制剂、针刺、穴位敷贴等中医药方法在全麻气管插管呼吸道并发症防治中的应用进行了研究，现对此做如下综述。

1 全麻气管插管呼吸道并发症的现代医学原因

全麻气管插管腹部手术的实施，受到手术部位邻近胸腔、创伤刺激、神经反射、炎症反应等因素的影响，膈肌、胸腔、肺部均会受到较大的影响，从而在一定程度上诱发限制性通气功能障碍。气道炎症反应与肺部损伤和感染的早期出现存在一定的正相关关系。首先，全麻气管插管属于侵入性治疗手段，气管套管对咽喉部黏膜进行直接压迫，容易在该部位形成充血、水肿等问题，对患者造成直接损伤。随着时间的推移，患者局部发生溃疡出血的几率也将显著增加。再加上气管插管导致咽喉部自我防御机制损害，原本定植于咽喉部的细菌将进一步下移至下呼吸道，引发机会性感染[3]。其次，在膈肌和胸廓的影响下，胸腔压力得以维持正常范围，肺部膨胀。手术的实施，使得膈肌向头位发生位移，受到全麻的影响，胸廓内径缩小，中心血容量增加，胸腔容量缩小，胸肺顺应性降低，通气功能被迫改变，肺活量明显被拉低。另外，受到术后腹腔膈下积液、感染等的影响，诱发膈肌痉挛，术后胃肠通气不畅，胃潴留、胃扩张等因素的影响，腹内压明显升高，导致膈肌上升，再加上高几率的术后呕吐、呃逆等，均会诱发肺功能障碍。再次，术后，由于麻醉的消退，切口疼痛明显，患者的呼吸功能会受到明显的抑制，难以有效排痰，术后早期肌松剂的残存影响并未完全消退，膈肌功能也没有恢复制衡从，腹式呼吸转化为胸式呼吸，咳嗽、排痰能力减弱，分泌物潴留的几率明显增加，病原菌在气道存留，增加呼吸道感染的几率。由于手术麻醉时间较长，患者机械通气时间延长，气管纤毛受到的损伤也就更加明显，使得呼吸道防线受到破坏，防御感染的功能大打折扣，感染几率增加。由于呼吸道绒毛运动下降，分泌物的清除功能下降，病原菌可以直接通过支气管导管进入下呼吸道诱发感染。第五，受到患者年龄的影响，肺组织纤维化情况严重，肺部弹性回缩能力也明显降低，特别是高龄患者，肺泡增大，肺泡间隔消失，末梢细支气管由于缺乏肺泡间隔而出现塌陷，肺泡闭合容量增加。再加上随着年龄的增加，胸椎、膈肌、肋间肌退行性变化，胸腔容量也将进一步缩小，呼吸系统储备功能降低，呼吸衰竭的发生几率明显增加。第六，全麻气管插管并发呼吸道并发症与基础肺功能息息相关。相关研究指出，术前吸烟史患者、慢性支气管炎患者在术后更容易发生肺部感染。尽管这一观点没有得到的广泛认可，但是，不可否认的是，吸烟能够诱发气管收缩痉挛，从而抑制了呼吸道纤毛运动，使得黏膜的分泌物增加，肺泡吞噬功能被削弱，而这些变化均为诱发肺部感染提供了温床。第七，全麻气管插管呼吸道并发症的发生会受到神经反射刺激的影响。在手术操作的过程中，由于上腹部相关神经会受到牵拉、损伤和压迫，从而导致肋间神经、膈肌神经以及其他辅助呼吸肌的支配神经受到反射性刺激，从而使得胸廓内径以及肋骨架内径缩小。同时，全麻手术的实施，迷走神经兴奋受到明显的抑制，呼吸中枢与肺部的反射传导则将被阻断，虽然辅助呼吸的实施能够让患者的呼吸功能维持在正常范围内，但是在术后，仍然会出现由于神经功能紊乱所导致的肺功能减退[4]。此外，全麻气管插管呼吸道并发症的发生与免疫因素也有直接关系。由于受到疾病、心理压力、对手术的恐惧等因素的影响，患者自身的免疫功能下降。再加上术后一段时间内难以正常进食，存在一定的营养不良问题，从而使得B细胞初期抗体反应被抑制，T细胞数量及功能也受到抑制，中性粒细胞的杀伤力和补体水平也难以达到正常水平，机体防御功能存在缺陷，此时容易诱发感染[5]。再加上腹肌、肋间肌、膈肌因蛋白质消耗出现萎缩，使得呼吸功能受到影响。另外，低蛋白血症的发生，容易导致肺间质水肿、肺泡内分泌物增加等问题，进而增加肺部感染的发生几率[6]。

2 中医对全麻气管插管术后呼吸道并发症的认识

针对全麻气管插管术后引发的呼吸道并发症，主要临床表现为咽痛、声嘶、咳嗽、咯痰等，按照中医理论，属于“咽痛”、“咳嗽”等范畴。中医中虽然没有对术后呼吸道并发症进行名称的界定，但是，对于其发病机制和治疗却有详细的介绍。

根据《素问·痿论》中的观点，肺乃“脏之长”、“心之盖”，而根据《灵枢·九针》中的观点，肺乃“五脏六腑之盖”，根据《类证治裁》的观点，则表示“肺为华盖”。肺体清虚，司呼吸，外主皮毛，上出鼻窍与自然环境相通，内受百脉之朗会，与其他脏腑联系密切。因此，外邪可以通过口鼻以及皮毛入侵肺部，诱发肺部疾病，而同时，其他脏腑的寒热邪气也可以传递到肺部诱发肺部疾病。由于肺为“清虚之府”，对于寒热邪气不耐受，因此容易导致病变。根据《素问·六节藏象论》的观点，肺乃“气之本，魄之处”，主要承担的生理功能在于主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉而主治节。特别是呼吸功能，对于心主血脉具有一定的辅助作用，有促进气血向全身布散的作用。同时，呼吸运动作为人体生命活动的主要标志，在《素问·灵兰秘典论》中也有“相傅之官、治节出焉”的论述。肺居上位，属性阴，主气，司呼吸，为内外气体交换提供场所，并由气道、咽喉、鼻等组成肺系。通过节律性呼吸，维持正常的气体升降出入运动，促进气的生成、气机调节以及津液运动。肺的正常呼吸主要以肺气宣发肃降的形式实现，要想保证宣降正常，必须保证肺脏气血阴阳协调。因此，在外邪或内伤的影响下，肺脏的气血阴阳就会出现失调，肺气宣降失常，进而影响血液、津液、气道、咽喉、鼻等的正常功能，严重的话，甚至对脏腑间的气机升降造成干扰。

根据明代张景岳的《景岳全书·咳嗽》的观点，肺系疾病归因于外感和内伤两类，外感则主要是因为肺的外卫功能失调，导致六淫外邪(寒、暑、燥、湿、风、火)入侵所致。关于咳嗽的治疗，首先应该辨证，分清邪正虚实，外感咳嗽起病急，病程短，伴有肺卫表证，可采用祛邪利肺法。内伤咳嗽为久病不愈，反复发作，可见它脏形证，邪实正虚，应该扶正补虚、祛邪止咳。

3 中药在防治全麻气管插管呼吸道并发症中的应用

3.1 中药雾化吸入 雾化吸入是在超声波原理的辅助下，将液体水变化为气体状态并吸入肺内的治疗手段，药物就均匀分布在气雾，经过咽喉部时，分布在气雾中的药物成分就会与气道黏膜组织充分接触而发挥作用[6]。中药的雾化吸入就是将中药药物送至气道黏膜从而达到预防或治疗呼吸道并发症的目的。目前，在临床实践中，关于呼吸道炎症雾化吸入的中草药多为多味中药加水熬制而成，其配方与口服汤剂并不存在明显差异。研究指出，将中草药雾化吸入治疗全麻气管插管术后急性、慢性咽喉炎的治疗，其临床有效率高达90%以上，与抗生素雾化吸入组相比，中草药雾化吸入效果显著。在对患者实施中草药雾化吸入前后的唾液免疫球蛋白水平进行测定结果显示，在雾化吸入后，患者唾液中IgG水平较治疗前显著提升，充分肯定了中草药雾化吸入治疗的作用。从中不难看出，中草药雾化吸入的实施，能够有效缓解局部炎症、提升患者的免疫功能。根据Zheng等[7]的研究，以金银花、川贝、板蓝根、黄芩、野菊花、蒲公英雾化吸入治疗全麻术后下呼吸道感染，较常规治疗组临床疗效优势显著。而其他的研究指出，以贝母、生甘草、鱼腥草、桔梗、前胡、黄芩等进行水煎、浓缩、过滤、灭菌后实施雾化吸入用于治疗全麻术后肺部并发症，也获得了不错的临床疗效。总之，将中草药超声雾化吸入治疗全麻术后肺部并发症，能够充分发挥抗炎、抗菌、活血祛瘀、改善血管通透性、促进血液循环的作用，由于药物可以直接到达病变部位，对于炎症的缓解更加有利。

另一方面，将中草药雾化吸入应用于术前，能够有效降低全麻气管插管术后肺部并发症的发生几率，效果显著[8]。根据相关研究，术前吸入薄荷水对气管插管后呼吸道黏膜的影响进行了观察，通过与对照组相比，薄荷水组患者发生咽痛、喉充血和水肿、呼吸困难等问题的几率明显减少，差异具有统计学意义，研究结果充分表明了吸入薄荷水能够有效降低气管插管后呼吸道并发症的发生几率。薄荷水为薄荷提取物，性凉，味辛，能够疏风、清热、解毒，主要用于头痛目赤、外感风热、眼齿肿痛等的治疗。在喷射式雾化后，薄荷水变成薄荷微粒，吸入后能够与呼吸道黏膜充分接触，从而发挥局部抗炎镇痛的作用，降低了局部黏膜反应的发生几率，副作用小。

3.2 中药制剂喷喉防治呼吸道并发症 根据相关研究，将中药油剂应用于气管插管全麻呼吸道并发症，对其效果进行临床观察。设置对照组和观察组，研究组主要通过中药油剂喷喉，在患者麻醉清醒3h后开展，对照组给予传统西药治疗。结果提示，二者疗效相当，不具有统计学意义，但是中药油剂副作用小。中药油剂的组方通常包括珍珠粉、牛黄、冰片等成分，从而达到清热解毒、消炎止痛、润滑气道的作用。另有研究[9]表明，观察组采用自制的中药油剂对患者进行并发症的预防，主要成分为麝香、无菌石蜡油、珍珠粉、冰片、甘草、雄黄、牛黄，并与雾化吸入布地奈德混悬液的对照组进行比较，结果表明两组患者术后1 h咽痛、咳嗽、声嘶、咽喉黏膜反应等方面均无显著性差异，但是，在术后24 h，观察组在咽痛、声嘶、咽喉黏膜反应等均优于对照组。由此可以看出中药油剂的临床疗效更持久。薛建军等将甘草喷雾剂应用于全麻气管插管后大鼠动物模型中，结果显示甘草喷雾剂能够有效发挥保护呼吸道黏膜的作用，肯定了中药喷雾剂的临床价值，但是仍然需要进一步的临床试验进行归纳总结[10]。

3.3 针刺在降低气管插管呼吸道并发症中的应用 针刺在临床麻醉中的应用十分广泛，特别是在镇痛方面，关于单独麻醉或复合药物麻醉的报道较多。近年来，针刺在麻醉中的其他作用也被开发和临床应用。其中，对于全麻患者气管插管呼吸道并发症的防治也发挥着重要作用。相关研究表明，采用针刺内关穴可以降低清醒状态下气管插管的应激反应，从而提升气管插管与呼吸道的吻合度，减轻气管插管后导管对声门中上部的压迫，降低导管对呼吸道黏膜造成的损伤，用1.5寸毫针快速刺入内关穴，而后中度捻转1-2min后留针3-5min，随后用1%的丁卡因喷喉，并行气管内插管，从而达到预防呼吸道并发症的目的[11]。

3.4 穴位敷贴在防治气管插管呼吸道并发症中的应用 穴位敷贴是一种中医传统疗法，是将药物与穴位相结合、充分发挥穴位与药物特异性的外治方法。通过穴位刺激，能够促进气血运行，实现活血通络、抵御病邪的效果[12-16]。中药敷贴使得药物得以通过皮肤吸收，创伤小，药效发挥快，药物可通过皮肤快速达到病灶。根据相关研究，将患者分为对照组和观察组，对照组给予常规治疗和护理，观察组在对照组基础上加用止咳化痰膏和穴位敷贴(膻中、天突)，对比两组患者呼吸道并发症情况[17-19]。结果提示观察组患者术后咽干、咽痛、咳嗽、咳痰等呼吸道并发症明显比对照组低，差异具有统计学意义。研究中所用止咳化痰膏主要成分为北杏和细辛，北杏具有止咳、化痰、平喘等功用，细辛具有松弛支气管平滑肌的作用，平喘效果好。而膻中穴处于两肺中间，是心包募穴，也是气汇穴，也是任脉、足太阴、足少阴、手太阳、手少阳经的交会穴，是宗气聚会之所，是任脉的重要穴位，能够促进十二经气运行，改善肺循环，理气活血，通络宽胸，止咳平喘。天突穴位于胸骨中央，任脉与阴维脉交汇处，刺激天突穴能够有效缓解咳嗽、气喘、咽喉肿痛等呼吸道不适症状。由此可见，穴位敷贴对于防治全麻术后气管插管呼吸道并发症具有重要的临床价值。

4 小 结

近年来，对于全麻气管插管呼吸道并发症的防治，中医药临床取得了显著的成效。传统中医在防治全麻气管插管呼吸道中的并发症发生方面的不良反应少，多数患者可耐受，且不会对患者造成二次伤害，优势较明显。特别是传统中医方法以预防为主，防治结合，以改善自身机体条件为本，借助自身的功能实现自我防御，自我修复，从根本上控制了全麻气管插管呼吸道并发症的发生几率，从而收获较好的临床效果。不论是中药、中药制剂、针刺还是穴位敷贴，在临床实践中均可以有效改善气管插管患者的不适症状，降低呼吸道并发症的发生几率，具有较高的临床价值。在临床实践中，中医药方法的应用要遵循具体问题具体分析的原则，根据患者的实际情况合理选择呼吸道并发症的防治方法，从而减轻患者痛苦，促进患者病情康复，提升患者对于临床治疗的满意度。