郭晓玲,高 峰,朱紫嫣,方 平

1.北京市丰台区方庄社区卫生服务中心(北京 100078)， 2.北京市丰台社区卫生服务中心 (北京 100141)，3.北京丰台医院(北京 100071)

主题词 中医皮肤病 清热解毒 中医师 @方平

方平教授是京城著名皮肤病专家，是北京市第四批和第五批名老中医药专家学术经验继承工作的指导老师，曾任北京中医药大学附属护国寺中医医院院皮肤科主任和北京丰台医院皮肤科主任，方平教授师从全国著名中医皮肤科专家张作舟教授，承袭赵炳南，张作舟等名老中医的学术思想，从事中医皮肤科临床工作四十余载，形成了独特的治疗皮肤病的思想体系。

1方平教授治疗皮肤病辨证思想体系介绍方教授十分重视中医辨证论治，但皮肤疾病与内科疾病又有不同，方教授认为在皮肤病的治疗中皮损辨证应与全身辨证相结合：首先要进行皮损的辨证，确定皮损的性质，再根据全身辨证以确定相应的治则；辨病与辨证相结合。随着现代医学研究的发展，中医“病”的概念暴露出局限性和不科学性，往往妨碍了对疾病本质的认识，应结合现代医学先用西医诊断，以判定疾病的性质与转归，再应用中医整体观念进行辨证治疗；皮损辨证分仔细：首先辩部位，不同部位的皮损反映了不同皮部脏腑经络的病变；其次看色泽，红色属热，白色属寒，暗红、紫红属瘀热，青紫色属寒凝血瘀等；然后看形状和质地，不同的疾病往往有不同形状的丘疹和软硬度，根据皮损的形状和质地一般可以做出初步诊断[1]。同一类药物的也要辨证使用，而具体到某一味中药要将其多重功效充分发挥作用。临床中许多皮肤疾病多因火毒而生，清热解毒法是皮肤病的主要治疗原则之一[2]，而通过辨证灵活应用清热解毒法是方教授在临证中的一大特色。

2清热解毒法的辨证使用《古书医言》云:“邪气者，毒也。”外感内伤皆可生毒，若风、寒、暑、湿、燥、火六淫之气太过或侵袭人体久留不去，往往郁而化热，积热成毒[3]。热毒作为病因的概念最早见于《黄帝内经》，而“热毒”之名最早由《素问·五常政大论》提出[4]。热毒之邪在很多皮肤病的发生发展过程中常起着非常重要的作用，而清热解毒法主要就是针对热毒而设，是根据《素问·至真要大论》中“热者寒之”和“治热以寒”的理论，使用具有清解热毒作用的药物达到清解热毒之邪的目的[5]，临床多选用泻热降火、清解、泄毒之品。清热解毒法也是中医皮肤病学中的重要治法之一[1]。方教授根据多年临床经验积累认为热毒之邪由于其来源不同，成因各异，伤人轻重亦有别。往往又可分为风热毒邪、湿热毒邪、火热毒邪、血热毒邪和壅热毒邪等，因此要用不同的清热解毒法施治救治。

2.1 疏风和营解毒法 此法多用于因风热毒邪引起的皮肤病，此类疾病多因卫外功能失调而侵袭人体，初期在表，继而入于营血，可致皮肤出现红斑丘疹，色赤而痒；热毒甚者则见红肿灼热疼痛。可伴恶寒、口微渴、舌尖红、苔薄黄、脉浮数。常见于面部丹毒、玫瑰糠疹、过敏性皮炎等病。方教授临床多选用金银花、连翘、野菊花、板蓝根、草河车、蜂房、黄芩等清热解毒且轻清偏行于上行于表之药，并辅以清热疏风之品,常用方剂有银翘散、普济消毒饮等[5]。

2.2 清热燥湿解毒法 此法多用于因湿热毒邪引起的皮肤病，常因气机失运湿邪内滞，日久化热，聚而成毒，蕴结肌肤；也有因湿热毒邪外侵而成的。临床常见皮肤红肿、水疱、糜烂、渗液、结痂、瘙痒等。若阻滞经脉不通，则可出现疼痛。多伴有舌红苔黄腻，脉滑数，小便短赤，大便粘滞不爽等。临床常见于急性湿疹、带状疱疹、脓疱疮、下肢溃疡、小腿丹毒等病有上述症状者。治疗湿热毒邪，方教授常选用黄芩、黄柏、黄连、栀子、龙胆草、白花蛇舌草、土茯苓、白鲜皮、苦参等清热解毒且兼燥湿利湿之药。湿邪重者，辅以利湿之品；脾不健运者，辅以健脾行气之药。常用方剂有龙胆泻肝汤、萆薢渗湿汤等。

2.3 清热泻火解毒法 此法多用于因火热毒邪引起的皮肤病，临床多为六淫七情太过，郁而化热，热盛聚而成火成毒。火性炎上而散，故多显现于肌肤。临床常表现为丘疹结节、红斑脓肿等。局部焮热红肿疼痛，甚则肉腐成脓，夹湿者还可见糜烂渗液，伴口渴，大便干，尿赤，舌红苔黄，脉弦滑或数。临床常见于痤疮、毛囊炎、疖肿等病。方教授常用金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、败酱草、野菊花等清热解毒，火盛者加石膏、知母甘寒泻火护阴；夹湿者加黄柏、龙胆草以燥湿。常用方剂有五味消毒饮、清热消痤汤等。

2.4 清热凉血解毒法 此法多用于因热毒入里聚于血分发于肌肤而成的皮肤病。临床常见皮损以丘疹、红斑为主，甚则出现大片水肿性红斑、绛红斑，迫血妄行时可见压之不退色的紫红色斑，常伴口干或渴或反不甚渴，大便干，尿赤，舌红或绛苔少或黄，脉细数。临床常见于银屑病、玫瑰痤疮、过敏性紫癜、药疹等属于血热发斑者。方教授常用大青叶、板蓝根、生栀子、黄芩、白英、蛇莓草等即可清热解毒，又兼凉血消斑之药，再辅以清热凉血之品治之。临床常用方剂有清营汤、凉血五花汤、凉血五根汤和解毒活血汤等。

2.5 清热散结解毒法 此法多用于壅热毒邪引起的皮肤病，因外感风热湿热毒邪浸淫皮肤，或内生毒热窜入经脉，均可致毒壅络阻、血败肉腐，发于肌肤则常见局部红肿热痛，或有脓头，或溃流脓水。可伴有发热、口渴、大便干、尿黄，舌红苔黄，脉弦滑或弦数。临床常见于疖肿、穿掘性毛囊炎、囊肿性痤疮等病。方教授常用蒲公英、连翘、草河车、白花蛇舌草、白英、地丁等既清热解毒亦可消肿散结之药，配以夏枯草、浙贝母、山慈菇等消散壅毒。临床常用方剂有五味消毒饮、托里透脓汤等。

3典型病案

案例一 患者白某，男，27岁，2018年2月23日初诊。患者颈臂部出现红色斑丘疹5 d来诊。患者1周前活动后汗出当风，出现鼻塞、流涕等症状。后于左侧上臂出现一个淡红色椭圆形环形红斑，边缘稍隆起，伴有少量脱屑伴痒。3 d前于左侧颈部、上臂、背部出现类似淡红色斑丘疹，黄豆大小，上分布有糠样皮屑，长轴与皮纹一致，伴明显瘙痒。纳眠可，大便干，2～3 d一行。舌红苔薄黄，脉浮数。西医诊断：玫瑰糠疹；中医诊断：风癣。辨证：风热外袭，伤及营分。方教授选用银翘散加减。金银花20 g，连翘、大青叶、板蓝根、蒲公英、夜交藤、白鲜皮、蒺藜各30 g，荆芥、防风、柴胡、苦参各12 g，蜂房、白芍、生栀子、黄芩各15 g，赤芍20 g 。每日1剂，水煎分2次服。痒时可外涂无极膏以止痒。服用7剂后鼻塞流涕等症状明显好转，仅有少量新生皮损，瘙痒明显减轻，舌脉同前。用上方减去白鲜皮、苦参，加生地15 g凉血益阴，再服7剂后复诊，皮损已基本消退而愈。

按：玫瑰糠疹是一种以覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑疹、斑丘疹为典型皮损的炎症性、自限性丘疹鳞屑性皮肤病[6]。本病发病机制不明，目前尚无特异性治疗方法。玫瑰糠疹具有自限性，是临床常见病、多发病，多见于青少年及青年人，少部分患者有反复发作病史。现代医学认为此病可能与病毒、细菌、真菌或寄生虫感染有关。目前治疗玫瑰糠疹西医多采用的是抗组胺药物、糖皮质激素外用或内服、UVB光照射等[7]。

方教授根据多年临床经验认为本病是由于风热毒邪外袭肌表，入里化热，伤及营分，发于肌肤而成。方中选用金银花、连翘、蜂房、蒲公英清热解毒，辅以荆芥、防风、蒺藜、柴胡疏风清热解表、发散风热毒邪，大青叶、板蓝根、生栀子、黄芩清热凉血解毒，赤芍、白芍凉血和营以助之，共祛营卫之邪；白鲜皮、苦参、夜交藤清热祛风安神止痒，上述药物共同发挥作用而愈。同时现代药理研究亦表明，防风、生栀子有抗过敏作用，白鲜皮、连翘、苦参有抗变态反应性炎症作用[8-10]，金银花、连翘、蜂房、蒲公英等有抗内毒素、抗菌消炎、解热、免疫调节作用[11-13]。

案例二 患者李某，男，51岁，2015年12月27日初诊。患者周身反复出现红色斑块10年余。患者近10年来周身反复出现硬币至拳头大的红斑、斑块，脱屑，皮屑脱落后可见薄膜现象及点状出血，奥氏征(+)，曾于外院诊断为“银屑病”，口服西药及外用煤焦油制剂的卡泊三醇等治疗后可略减轻，但反复发作，冬重夏轻。1周前因外感发热至38.6 ℃后，周身皮损明显加重，出现多数鲜红色点滴状红色斑丘疹，新疹不断增多，原皮疹扩大，双下肢皮损潮红融合成片，层层鳞屑较多，瘙痒剧烈，刮去鳞屑点状出血明显。大便偏干，两日一行。舌质红苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：银屑病；中医诊断：白疕；辨证：毒热壅盛，气血两番。方教授选用解毒活血汤加减。羚羊角粉(冲服)1 g，大青叶、板蓝根、蒲公英、白英、白花蛇舌草、土茯苓各30 g，蜂房、龙胆草、黄柏、紫草、茜草各15 g，蛇莓草、生栀子各20 g，乌梢蛇、皂刺各12 g，白术10 g。每日1剂，水煎分2次服。外用糠酸莫米松乳膏1次/d涂抹患处。服药两周后复诊，患者周身皮损较前色暗，痒减轻，偶有个别新生皮损，大便1～2次/d，纳眠可,舌红苔黄腻，脉弦滑。上方加赤芍20 g，丹皮15 g。再服两周后患者周身皮损已色暗，部分变薄，上有较多白色皮屑，无新生皮损。舌淡红苔黄，脉弦滑。前方加三棱、莪术各15 g。又服药2周后皮损进一步变薄面积回缩，色变暗，瘙痒减轻。前方去羚羊角粉随证加减服药两月后，大部分皮损色淡平复，逐渐消退而愈。

按：银屑病是一种常见的，以红斑脱屑为主要特征并极易复发的慢性炎症性皮肤病，病因不清，病程较长，顽固难治，目前用于治疗本病的西药大多毒副作用较大，现临床上多采用雷公藤多苷片、阿维A胶囊、环孢素胶囊、生物制剂等治疗此疾病，但大多毒副作用较大且治疗效果欠佳，此时中草药的运用显得尤为重要[14-16]。

一般认为本病的病机多由血热风盛或血虚风燥所致，治疗常采用凉血养血熄风的方法治疗此病，而方教授认为本病的进行期多为血热毒邪为患，在治疗中应以清解热毒凉血为先。方中大青叶、板蓝根、蒲公英、白英、蛇莓草清热解毒消肿散结，白花蛇舌草、土茯苓、蜂房解毒驱风除湿，两组药物合用清热解毒之力倍增，加羚羊角粉、紫草、茜草清热凉血，龙胆草、生栀子、黄柏清热燥湿，使气血双清得以调达，清解毒热化生之源。乌梢蛇、皂刺搜风止痒拔毒；佐以白术顾护脾气，以免苦寒太过而伤正。后期毒热渐微，但瘀结不散，则加三棱、莪术破血以散之。同时现代药理研究亦表明，大部分清热解毒中药具有很好的抗炎及免疫功能调节作用，对银屑病发病的关键细胞因子IFN-γ、IL-2和TNF-α有直接影响作用，与雷公藤多苷片作用相当但无雷公藤多苷片的不良反应[17-18]。患者经过治疗，病情稳定或者进入静止期后，可根据辨证适当加养阴药、活血药，可促进该病痊愈。

4小结皮肤病热毒为患多见，故多使用大量清热解毒之品。而各种清热解毒药性虽均寒凉，也有润、燥、清、利之分，入气入血之别，内外归经各异。故临床遣方用药亦要根据辨证所选择及偏重。另外，此类药多苦寒，易伤气阴，不可过用、久用，恐伤人体正气。故清热解毒法在应用中要详加辨证，随证加减，中病即止。遇脾虚胃弱者，应佐以护脾之法，常用白术、山药、薏苡仁、茯苓等；伴化燥伤阴者，宜辅以甘寒清热之药，如知母、生地、石膏等，使得清热而不伤阴，解毒而不损正。总之,此法可广泛用于皮肤病的治疗，只要辨证准确，配伍得法，分寸适当，往往可收到满意的治疗效果。