毕伟博，崔红生，姜 旻

北京中医药大学第三附属医院(北京100029)

主题词 外感病症 热病 @气化分野

春温暑热，秋凉冬寒，四季分明，这是神州大地的基本气候特点，按季节分门别类是中医论治外感病的基本思想方法[1-2]。如张景岳所论：“暑本夏月之热病”，“总由于暑”，六淫邪气在夏季以暑热为主，由此，历代医家多将夏季外感热病列在“暑病”之门。《素问·五运行大论第六十七》论述了暑热之邪：“热生火”，“其性为暑”。文中将“暑热”纳入藏象学说和脏腑辨证的理论体系：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心”，“在天为热，在地为火”，“在藏为心，其性为暑”，“其用为躁，其色为赤”。这为后世学术发展砥定了思想的基础。《素问·热论第三十一》为热病论治之规范，文中初步阐述了“暑病”概念，《伤寒论》和《金匮要略》也继承了《热论》对外感热病(包括暑病)的基本认识和理论框架。《热论》文末讲：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出，勿止”。可以看到《热论》对“暑病”的几个基本观点。第一、外感热病发生于夏季者，夏至日之前归于温病范畴，夏至日之后归于暑病之范畴。第二、《热论》所论暑病是暑热邪气致病的夏季外感热病，不包括后世所论暑湿、阴暑等病。而所谓“暑热邪气”即《五运行大论》所论“热生火”、“其性暑”之暑邪。第三、暑病忌止汗。第四、由第三点结合原文之意可知，暑病有自汗之症状，但不能认为原文主张发汗以治暑病。随着历史的发展，中国的气候、地域以及人文环境变得更为复杂多样，医家逐渐超出单以时间划分门类的局限，因时、因地、因人辨证，因病因、病机而分类，如此也更能揭示疾病的本质[3-4]。结合后世观点，本文认为夏季外感热病根据病因病机可分为四大类，即暑热、阴暑、暑湿和暑温。

暑热，因受热所致，大致相当于《热论》之暑病；阴暑，为夏季寒病；暑湿，为夏季湿病。本文所言“暑温”之病，一方面遵《热论》观点，“先夏至日者为病温”，认为属中医温病范畴；另一方面，参照现代医学的认识，有急性传染性疾病的特点。如流感、流脑、乙脑、登革热等，发生于夏季的(不局限于“先夏至日者”)，皆应按暑温论治。暑温之病，治属温病，从本质上讲，更接近于“伏温”，而远离于“暑热”，所谓“热之为病，与温相似，根本异源，传经化热，伏气变温”(《伤寒论桂林古本》)。伏气、伏邪所致“暑温病”当遵温病学派完备的理论体系论治，本文不予赘述要。

1 暑热病从诸热论治

暑热病，即后世所言中暑，归于阳暑范畴。暑热病以单一的暑热之邪为主要病因，虽然有时病势急重，但病机相对简单，即中热而发。现代医学根据临床表现，将中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病(劳力型热射病和经典型热射病)[5]。暑热之证主要有传经化热之发热、与暑皆出之自汗、暑伤气阴之虚燥三端，火热病机简明，故而自古以“逆者正治”为基本治法，即“热者寒之”、“温者清之”(《至真要大论》)，用药以辛凉、咸寒为主要点。

1.1 暑热轻证治从风热 暑热清浅时，或暑热初起时，或经治后大热已去、余邪未清时，常表现为发热不甚，轻度口渴，头目稍不清利的证候，舌淡红，苔薄白，脉浮虚而数。质而言之，为暑伤肺经气分之轻证，有的医家理解为“暑风”之证。暑热轻证当以《温病条辨》清络饮为主方加减论治，以解暑清肺。其方以鲜荷叶边、鲜银花、西瓜翠衣、鲜扁豆花、丝瓜皮、鲜竹叶心入剂。此方源于吴鞠通《温病条辨》：“手太阴暑温，发汗后，暑证悉减，但头微胀，目不了了，余邪不解者，清络饮主之”。吴氏这样阐述组方思路：“既曰余邪，不可用重剂明矣，只以芳香轻药，清肺络余邪足矣”。此方体现了三焦辨证和“治上焦如羽、非轻不举”的学术思想，也是他治疗上焦温病的代表方剂之一。因此如吴氏所论，治疗中应注意：“邪不解，而入中下焦者，以中下法治之”，“倘病深而入中下焦，又不可以浅药治深病也”。如果热病已传变，或者已为重证，则此方不宜应用。

西医学所论先兆中暑、轻症中暑、小儿及老人夏季热、夏季感冒，或以上热病已趋于好转，余邪未清之时，证属暑热轻浅者，皆可以此暑热轻证及清络饮方论治。

1.2 暑病气虚证治从虚热 始载于《医学启源》的名方生脉饮，被后世用为补气之剂。张洁古创此方，治“肺中伏火，脉气欲绝”(《医学启源》)，以其“补肺中元气不足”。李东垣将其用于夏月热伤元气、汗泄津伤的证候(《内外伤辨惑论》)，为后世称道。“热伤气”，“汗大泄，故气泄矣”(《素问·举痛论第三十九》)，此暑热伤气之理。而暑病夹湿之胜，也多有气阴两虚之候。古人以《温热经纬》清暑益气汤为主方治此证，参用李东垣清暑益气汤之法，而经方竹叶石膏汤或为其方义源起。王孟英论道：“湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者，用东垣清暑益气汤主治”。但按语中又讲：“东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实”，“余每治此等证，辄用西洋参、麦冬、石斛、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑而益元气，无不应手取效也”。以上诸论，使证候、治法、方论以及心得体会都已详备，使王氏清暑益气汤成为后世治疗暑伤气阴的代表方剂。但补气阴者必有滋腻之虞，若夫暑病夹湿，舌苔厚腻，不宜应用。而若高热烦渴，邪炽方实，亦为不宜。

西医学所论先兆中暑、轻症中暑、小儿及老人夏季热、夏季感冒、功能性发热，急性传染病之恢复期等，凡证属气阴两伤者，皆可以此暑病气虚证、王氏清暑益气汤方论治。

1.3 阳明暑热证治从实热 暑为阳邪，“热生火”，“其性为暑”，火热是直接的致病邪气。实热证候是中医学最早认识的夏季外感病证候。《景岳全书》讲：“暑本夏月之热病”，“阳暑者，乃因暑而受热者也。在仲景即谓之中暍”。其证治当遵《金匮要略》所论：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。是为阳明实热之候，有暑热的三方面典型特点：一是发热以及高热所致恶寒，即“发热恶寒，身重而疼痛”，“小有劳，身即热”；二是自汗，所谓“汗与暑俱出”；三是燥热大伤津液，表现为“脉弦细芤迟”之虚，“口开，前板齿燥”之燥。暑热之胜，《至真要大论》讲：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，历代以白虎加人参汤、白虎汤等为主方。成无己氏注解说：“夏热秋凉，暑暍之气，得秋而止，秋之令曰处暑，是汤以白虎名之，谓能止热也”。经方白虎加人参汤以“白虎”——即石膏、知母——折其暑热，以参、草、米益其气阴。对于实热证候之变化，后世拓展极宽，比如表里俱热、热极动风、热闭神明等候，皆有相应方证为之，可资进退。

但实热之证，病势急重，白虎之剂，药力峻猛，皆当遵经禁忌。阳明暑热证治忌汗下伤阴，温补助热。“若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚”(《金匮要略》)。发热后或汗出后的恶寒，大量出汗后的四肢湿冷[5]，应避免与伤寒病之恶寒混淆而轻用发汗之药。暑伤元气，气不足便是寒，所致寒象应避免与虚寒混淆而用温针或温补之剂。夏季感寒或感寒湿之表证亦可发热，应避免与阳明暑热混淆，施用白虎剂之前尤当明辨，即如《伤寒论》所讲：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤”，是为白虎之禁。

西医学所论诸多感染性疾病，凡属阳明里热炽盛者，皆可以此阳明暑热证、白虎加人参汤方论治，也不仅限于夏季外感病。

2 阴暑病从诸寒论治

阴暑是特指夏季外感寒邪或内伤生冷而导致的一类“伤寒”性质的疾病，当区别于中暑之类的热证。常见恶寒发热，头身痛，无汗，苔白腻，脉浮。此证也往往存在身倦胸闷、呕吐泄泻等区别于一般伤寒病的特征性表现。张景岳论曰：暑病，“有阴阳二证，曰阴暑，曰阳暑，治犹冰炭，不可不辨也”。“阴暑者，因暑而受寒者也。凡人之畏暑贪凉，不避寒气，则或于深堂大厦，或于风地树阴，或以乍热乍寒之时不慎衣被，以致寒邪袭于肌表，而病为发热头痛，无汗恶寒，身形拘急，肢体酸疼等证”。张景岳指出了阴暑的本质：“此以暑月受寒，故名阴暑，即伤寒也”。认为治疗上：“惟宜温散为主，当以伤寒法治之也”。张氏还指出：“又有不慎口腹，过食生冷，以致寒凉伤脏，而为呕吐、泻痢、腹痛等证。此亦因暑受寒，但以寒邪在内，治宜温中为主，是亦阴暑之属也”。

古人治阴暑，传统上以局方香薷散为主方，祛暑解表，化湿和中。方中香薷，《本草纲目》比之为夏月麻黄，为散寒主药。另以厚朴、白扁豆、姜汁和中散寒。《太平惠民和剂局方》原文载述：“冷热不调，饮食不节，或食腥脍生冷过度，或起居不节，或露卧湿地，或当风取冷，而风冷之气，归于三焦，传于脾胃。脾胃得冷，不能消化水谷，致令正邪相干，肠胃虚弱”。其证可“发热、头痛、体痛而复吐利”。香薷散组方大义，犹如冬令麻桂之剂，又加治湿之药。又可据此方义随证加减，如参考麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等进退，黄连香薷饮、四味香薷散、十味香薷散，乃至温病学派新加香薷饮，皆可参用。一般认为，若阴暑表虚有汗，或暑热而发热汗出、心烦口渴者，不宜应用香薷诸剂。

西医学所论夏季感冒、胃肠型感冒、急性胃肠炎等病引起的发热，凡证属暑时感于寒者，皆可以此阴暑之候、香薷之剂论治。

3 暑湿病从诸湿论治

从六经气化学说角度看，暑病阳明之热，常从中见太阴之气化，乃有湿化之变。而长夏之令，处暑之节，皆湿旺之时。热蒸水湿，内生脾湿，迤逦流连，病状多端[6]。《金匮要略》提出过暑病水湿证治：“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之”。虽然此方证中的“瓜蒂”吐法今日已不常用，但却是中医学暑湿证治的发端。

3.1 寒湿在表之证治之从外 此证即所谓“外感风寒、内伤湿滞”之候。夏月“其令郁蒸”，湿邪盛，饮食起居贪凉，常致伤于寒湿，“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化”(《景岳全书》)。于是外证寒湿在表，内证脾湿不运，常见恶寒发热，头身痛，脘腹不适，呕吐泄泻，舌苔白腻等,局方藿香正气散为其正治[7]。盖以芳香辟其秽浊，辛燥行其湿阻，宋人方书尚香燥之药，局方六和汤、五积散、不换金正气散皆此类也，后世五加减正气散也可任用。大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏、白术、陈皮、厚朴、桔梗等药均可选用。

西医学所论胃肠型感冒、急性胃肠炎、夏季感冒，凡属外客寒湿、肠胃湿滞者，皆可以此寒湿在表之证、藿香正气散之方论治。

3.2 湿在少阳之证治之从枢 局方正气散诸方，可以认为皆从平胃散发展而来。张景岳在平胃散基础上创制了柴平汤，也可谓另开法门。湿滞之胜，岂无郁结？若湿在少阳、膜原、肝胆、半表半里，可以说是湿病的又一变局。湿在少阳证治，经方柴胡之法是其发端，和解少阳枢机、三焦“分消走泄”等都是中医学的经典论治思想。暑湿在少阳，则常见寒热往来，口腻口苦，胸胁痞满，心烦懊恼，舌红苔白腻，脉弦滑。医家常参考柴平散、温胆汤、蒿芩清胆汤[5]、达原饮、柴胡达原饮等方证论治，柴胡、青蒿、黄芩、竹茹、草果、槟榔、厚朴等味皆为常用。

3.3 湿热之证治之从内 诸“正气散”证候，表湿证与里湿证俱在[8]，但证候问题的主要矛盾在于表、外。湿热暑病，或湿热直中，或入里化热，则皆以里湿为本。常见证候如头痛如裹，面色晦黄，身热不扬，身倦重而不痛，口干渴而不引饮，脘痞纳呆，大便黏腻不爽，小便短赤，苔腻水滑，脉濡滑等。后世常遵《温病条辨》三仁汤方证论治，清利湿热，宣畅气机，验于临床，信不虚也[9]。而热象显现者，温病学派倡王节斋之说：“治暑之法，清心利小便最好”，后世常法刘河间《黄帝素问宣明论方》名方六一散而加减进退，可选用益元煎、碧玉散、鸡苏散、桂苓甘露饮等方。《丹溪心法》论热郁：“瞀闷，小便赤”，也有方家治湿热之郁时，加用清利小便之法，如藿朴夏苓汤、黄芩滑石汤、甘露消毒丹、连朴饮等。治湿热暑病常用药物有杏仁、滑石、通草、豆蒄仁、竹叶、厚朴、薏苡仁、浙贝母、射干、菖蒲等。值得注意的是，或证属阳明暑热者，或水湿不著者，或兼燥证者，或老弱阴虚者，当遵禁忌：“数下之，则淋甚”(《金匮要略》)，不宜渗泄阴液(张寿甫)。

西医学所论夏季感冒、胃肠型感冒、急性胃肠炎、膀胱炎、尿道炎，以及湿疹、黄水疮、痱子等皮肤病属于湿者，皆可以此湿热证诸方论治。

本文敬述圣贤绳墨之言，举隅其法，探求夏季外感病的大致分野，以为临床参考。讲今比古，人类活动之发展，使敢上九天、敢下五洋，早已成为现实，因此，疾病的复杂性也变得非昔日可比。暴于草野，感受暑热雨湿，六淫戾气伤于形者，已不多见，常局限于特定人群；相反，起居无常，食饮无节，嗜欲无厌，妄劳心神，形过于神，藏真不足，常使寒满[10]、郁结、虚风、伏邪等致病。夏季外感热病证候纷繁庞杂，也难以阳暑、阴暑、寒湿、湿热、少阳等一概论之，有时多证杂糅，有时内外相合，热证急变，湿证流连，郁结诸逆，伏留隐现，皆为临证所难，难以尽述。