刘 健，孙增涛，刘 伟，张 虹

1.天津中医药大学第二附属医院(天津 300250)，2.天津中医药大学(天津 300193)

主题词 肺肿瘤 @益气活血解毒法 肿瘤微环境

原发性支气管肺癌(简称肺癌)作为临床最为常见的恶性肿瘤之一[1]，国内最新流行病学调查显示其是所有癌症中发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[2]。由于其侵袭性生物学特性及前期症状体征不明显，而且缺乏简单快速有效的筛查方案，很多患者往往在确诊时已经是晚期(Ⅲb、Ⅳ期)，失去了手术治愈的机会。研究表明肿瘤细胞周围的环境即肿瘤微环境在肿瘤的发生、发展、转移中起着重要的作用，此外对肿瘤治疗效果也有影响。肿瘤微环境与人体正常的内环境有较大差异，其中包括炎症、低氧、低PH以及免疫抑制等方面，这些对肿瘤的增殖、侵袭、黏附、血管生成以及复发转移都有重要影响。因此，干预肿瘤微环境从而抑制肿瘤生长的治疗方法已成为当下研究热点[3]。中医在肺癌诊治方面有着悠久的历史和较为丰富的经验，其主要优势在于其能够改善、重塑肿瘤相关微环境，促进带瘤生存和预防肿瘤的转移复发。近年来肿瘤治疗热点从单纯地杀伤肿瘤细胞变为干预其发生、发展的微环境，这种以肿瘤微环境为目标的治疗策略与中医肿瘤治疗思路有异曲同工之处。中医治疗肺癌的常见思路包括益气扶正、活血化瘀、清热解毒等，本文拟从现代医学角度总结分析益气活血解毒法对于肺癌肿瘤微环境的作用。

1 对肺癌微环境的认识

中医观点认为，肺癌的发生是基于脏腑功能失调，且受到内外多种因素影响，导致气血阴阳失衡，湿、热、痰、瘀等诸多病理因素作用下引发恶性循环，形成了有利于肿瘤发生发展的内环境。这一点同现代医学对肿瘤微环境的认识是相似的，如免疫抑制微环境与肺癌病机中的正气亏虚，炎性微环境与肺癌病机中热毒概念，高凝状态与肺癌病机理论中的血瘀为患，微环境黏附因子与肺癌病机中痰湿黏滞的特点有诸多的相符和类似之处[4]。针对肿瘤微环境形成的不同机制，运用益气活血解毒中药调控肿瘤微环境的侧重点各有不同。目前研究的热点主要集中在抑制肿瘤细胞增殖及转移、改善肺癌机体血液高凝状态、抑制肿瘤血管生成、调节机体免疫功能，抑制肿瘤免疫逃逸等方面。

2 益气活血解毒中药对肺癌微环境的作用

2.1 抑制肿瘤细胞增殖及转移 机体正常细胞分裂的速度是在一定范围内进行的，当外在因素影响或内在环境失衡情况下，肿瘤细胞的分裂周期或细胞凋亡速度改变，则会引起肿瘤细胞数量持续增加，肿块增大，而肺癌肿瘤细胞转移是一个多步骤、多环节、多因素参与的生物学过程。肿瘤细胞增殖导致肿瘤转移、复发是临床中肿瘤治疗失败的主要原因，中医药以其整体调节的特点，在预防肿瘤转移、复发方面具有较大的优势，因此开展该领域的相关研究，对提高肿瘤临床治疗效果具有重大意义。

中药复方的不同成分能够作用于转移的不同环节，从而发挥抑制肿瘤细胞增殖转移的优势。研究表明益气活血解毒中药及复方能够有效抑制肿瘤细胞增殖与转移，其作用机制可能与增强瘤细胞间的黏附、抑制HIF-1α蛋白表达以及调节肿瘤细胞的上皮-间质转化有关。郝钰等[5]研究益气活血解毒方(由人参皂苷、三七皂苷、小檗碱组成)对小鼠Lewis肺癌自发性肺转移的作用并探讨其作用机制。实验结果表明，益气活血解毒方干预后小鼠瘤细胞E-钙黏附素的表达增加而肿瘤组织CD4+的表达降低，这一点能增强瘤细胞间的黏附，避免瘤细胞从原发灶脱落；同时能够抑制肿瘤细胞与基质和内皮细胞的黏附，发挥抑制肿瘤转移的作用。于明薇等[6]使用不同类型活血药与益气药黄芪配伍干预对Lewis肺癌小鼠肺癌，研究提示益气活血药抑瘤率均高于单用活血药，益气活血药组小鼠肺转移灶个数均低于单用活血药组。郭秀伟等[7]进行动物实验探讨活血药川芎对高转移性人巨细胞肺癌细胞PG-BEI干细胞样细胞荷瘤裸鼠手术前后HIF-1α蛋白表达的影响，实验证实川芎与顺铂联用能够有效增加肺癌肿瘤干细胞样细胞荷瘤小鼠原发瘤及复发瘤抑制率，这提示川芎在体内实验中对肺癌干细胞具有抑制作用，其作用可能是通过抑制HIF-1α蛋白的表达而实现的。汪一帆等[8]以党参、黄芪、川芎、蜈蚣等益气活血药制成抑肺饮，观察其对Lewis肺癌小鼠肿瘤的作用，结果发现不同剂量的抑肺饮均对小鼠移植瘤具有不同程度的抑制作用，其抗癌作用机制可能与调节肿瘤细胞的上皮-间质转化(EMT)有关。

2.2 改善肺癌机体血液高凝状态 恶性肿瘤患者机体的血液中普遍存在高凝状态，这往往对恶性肿瘤的发生、发展和转移具有重要的影响[9]。多项研究证实肺癌患者血液存在凝血异常，且这一重要病例特征对肺癌进展和转移有重要影响。研究表明，恶性肿瘤患者机体血液中出现了组织因子和凝血酶异常增高现象，这一点会导致血小板的活化、聚集，从而增加血循环中肿瘤细胞以及血管内皮细胞的黏附，此外对促进肿瘤细胞的血行转移也有重要影响[1]。机体血液高凝状态与中医“血瘀”的概念有异曲同工之处，历代医家对血瘀与癌症的关系都有记载。《景岳全书》中提出“瘀血滞作癥瘕”，因此益气活血法对于恶性肿瘤机体高凝状态有较好的改善作用。

胡传杏子[10]纳入NSCLC合并血液高凝状态患者80例，观察组给予益气活血方剂，结果发现治疗后对照组的血浆FBI、D-二聚体、纤维蛋白降解产物(FDP)水平较治疗前升高，而观察组较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示祛瘀汤在改善肺癌气虚血瘀证高凝状态方面效果明显。程纬民等[11]以毒结清口服液干预Lewis肺癌小鼠，观察益气活血祛毒法对血小板活化机制相关的CD62p、CD63表达和vWF水平的影响，结果显示毒结清组的CD62P、CD63以及vWF水平表达显著低于化疗组(P<0.05)，表明毒结清口服液能抑制Lewis肺癌小鼠CD62p、CD63表达，降低vWF水平，从而达到抗肿瘤转移的目的。吴喆[12]观察益气活血方治疗晚期NSCLC患者高凝状态的临床疗效，发现治疗组治疗后D-二聚体及纤维蛋白原等指标较治疗前明显下降(P<0.05)，且同对照组相比有统计学意义(P<0.05)，提示益气活血方能有效改善晚期NSCLC患者的血液高凝状态。

2.3 抑制肿瘤血管生成 Folkman在1971年提出了肿瘤生长依赖血管生成假说，当实体瘤生长至1m3以上时即需要瘤内血管生成，否则肿瘤静止于休眠状态，不发生转移，而一旦进入血管生长期，即迅速生长，其转移潜能也迅即出现。因此肿瘤的生长有赖于充足的血供，阻断肿瘤的血供能够抑制肿瘤生长，甚至造成肿瘤细胞坏死，因此抗肿瘤血管生成治疗成为近年来肿瘤研究中的热点之一。血管内皮生长因子(vascular endothelia growth factor，VEGF)最早在1983年国外学者发现，其对骨、肺、肾脏、脑、肿瘤等全身各组织器官血管内皮细胞的增殖、迁移和趋化有十分明显的促进作用。它通过与血管内皮上的特异性受体结合，具有强大的促进内皮细胞增殖、增加微血管通透性、诱导血管生成等多种功能。而内皮抑素(ES)是目前已知的作用最强的血管生成抑制因子。中医理论认为，瘀血是导致肺癌发病的重要因素，瘀血、湿毒等诸邪长期为患，邪毒内蕴阻迫，致使血络增生无制，因此多用活血药物治疗肿瘤。临床研究表明，诸多益气活血解毒中药都具有一定抑制肿瘤血管生成的作用。

郝钰等[13]通过给予Lewis肺癌小鼠益气活血解毒方腹腔灌药，观察肺转移瘤结节数、瘤组织微血管密度(MVD)，免疫组化法和ELISA法分别检测瘤组织及血清血管内皮生长因子(VEGF)的表达，结果表明益气活血解毒方能减少瘤组织中的微血管密度，并降低瘤组织和血清中的VEGF水平。因此益气活血解毒方有抑制肿瘤血管生成的作用，其作用机制与减少各类细胞VEGF的产生有关。陈慧彬等[14]以扶正散结汤拆方配伍中药干预Lewis肺癌小鼠，观察不同药物干预后肺转移结节数及肿瘤组织中VEGF、ES、MMP-2的水平，结果发现在抗肿瘤微血管生成机制方面，四法联用具有更优的效果。李斐斐等[15]以“益气养阴、清热解毒”为原则制成益肺清化颗粒，观察其对Lewis肺癌小鼠血清中的血管生成因子：血管内皮细胞生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管抑素(AS)、内皮抑素(ES)的影响，结果发现益肺清化颗粒能降低VEGF的表达及提高ES的表达，进而发挥抑瘤作用。

2.4 调节机体免疫功能 正常机体免疫系统具备免疫监视功能，当体内出现肿瘤细胞时，免疫系统能够识别并通过免疫机制特异地清除这些肿瘤细胞，从而预防肿瘤的发生发展。相应的，肿瘤细胞具备免疫逃逸这一基本生物学特性，能通过多种机制逃避机体免疫系统识别、监视和攻击，从而得以在机体内部生存和增殖。因此，调节人体免疫功能、抑制免疫逃逸成为新兴的肿瘤治疗热点。肿瘤对免疫细胞功能的作用主要体现在对T细胞、DC细胞及髓源性抑制性细胞(MDSCs)等的影响[16]。

研究表明调节性T细胞能通过减少CD8+CTL细胞等效应T细胞的增殖，抑制树突细胞的成熟和抗原递呈能力，以及参与多细胞因子的相互作用来遏抑制机体抗肿瘤的免疫反应，从而促进肿瘤细胞的生长和侵袭。益气活血解毒中药对于调节机体免疫功能，改善肺癌机体免疫耐受状态，提高机体免疫功能等方面有积极作用。于明薇等[17]观察发现苏木、黄芪等益气活血药能有效减少Lewis肺癌小鼠脾CD4+、CD25+T细胞数量，改善小鼠体内的免疫耐受状态，并通过减少CTLA-4、Foxp3 mRNA表达来抑制Treg细胞在肿瘤微环境中的免疫抑制作用。戴新军等[18]以“益气解毒”为法组方，观察补肺解毒汤加减联合化疗干预气阴两虚型中晚期非小细胞肺癌患者的临床疗效，发现补肺解毒汤联合化疗组和化疗组治疗前后比较，CD4+，CD8+， CD4+/CD8+和自然杀伤(NK)细胞活性等免疫指标均有统计学差异(P<0.05)，补肺解毒汤联合化疗组比化疗组免疫力明显提高。魏自太等[19]以加味黄芪建中汤干预Lewis肺癌小鼠，结果发现干预组小鼠的趋化因子12(CXCL12)水平远低于模型组(P<0.01),说明加味黄芪建中汤能降低微环境中CXCL12的表达，抑制肿瘤的生长转移，同时还有助于防止肿瘤微环境免疫抑制网络的形成。有动物实验，以探讨益气药黄芪提取物黄芪多糖在抗肿瘤免疫机制方面的作用。研究发现黄芪多糖能够降低荷瘤小鼠的MDSCs比例，抑制细胞因子IL-10等的分泌，从而抑制肿瘤细胞的生长。

3 讨 论

肿瘤细胞必须依赖微环境才能维持其增殖、迁移及侵袭的特性，同时其又能够直接或间接地改变免疫细胞的特性，抑制其抗瘤作用，使其呈现出有利于肿瘤生长的特点。因此，肿瘤细胞与微环境之间存在复杂的相互作用。研究表明益气活血解毒法中药对肺癌微环境中不同方面均具有干预作用，这是中医药调控肿瘤微环境多靶点优势的体现。但目前研究尚存在诸多不足之处，需要进一步改进、完善，如中药提取加工的过程缺乏统一化标准，中药给药方式及给药途径局限，以及现有动物模型单一不能更好地发挥中医辨证论治特色等。有待于进一步的研究完善。总之，益气活血解毒法中药确对肺癌微环境有积极影响，充分发挥中医药的多靶点调节作用，将能更好地指导肺癌的实验研究和临床应用。