贾建营，路玉良，王慧凯，姜学连△

1.山东省滨州市中医医院(滨州 256600)，2.滨州医学院附属医院(滨州 256603)

主题词 乙型肝炎 中医师 @姜学连

乙型病毒性肝炎(Viral hepatitis type B)属于中医学“黄疸”等范畴。中国人群中乙型病毒(HBV)肝炎感染率高达9.09%[1]。在高达1亿乙型病毒性肝炎人群中，约20%～30%最终会发展为肝功能衰竭、肝硬化和肝癌并导致患者死亡[2]。严重危害人民健康，带来沉重的社会和经济负担。姜学连教授，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，第二批全国优秀中医临床人才，从事肝病临床、教学、科研工作30余年，在中医治疗肝病方面积累了丰富的临床经验，有深厚造诣，对乙型病毒性肝炎的中医病因、病机及治疗方面有自己独特的见解，取得了显著的临床疗效。现将其对本病的认识、治疗经验及典型病案做简要报告。

1对病因、病机的认识

1.1 瘀血、湿热互结中焦是其重要病机 姜教授认为黄疸的发病过程始终离不开瘀血、湿热两端。《素问·六元正纪大论》说：“湿热相搏……民病黄疸。”湿热之邪，侵入人体，湿热相搏，阻滞中焦，肝胆失疏，肝血内阻，瘀热互结，如胶似漆，阻碍气机，上不能越，下不得泄，胆汁不能循其常道，下注膀胱，逆于血分，溢于体表，发为黄疸。正如《金匮要略》曰:“脾色必黄，瘀热以行”就强调了黄疸发病与瘀热密切相关，瘀热互结越深则黄疸越重。姜教授认为黄疸病位在肝胆，与脾、胃、肾三脏密切相关，其病机总结为肝郁脾湿久结不解，肝胆疏泄失常，瘀热互结于中焦，日久，湿热之邪灼伤肝肾之阴，终致肝肾阴亏，其病势缠绵难愈。临床特点表现为本虚标实、虚实夹杂。实证以湿、热、郁、瘀为主，兼有脾、肝、肾三脏的虚损；虚证以脾气亏虚，肝肾阴虚为主，兼有湿、热、郁、瘀之邪。其病机特点为瘀热互结、肝郁脾虚、肝肾阴虚为主。

1.2 脾胃虚弱是其发病内因 《素问·遗篇刺法论》说：“正气存内，邪不可干。”姜教授指出黄疸发病多由禀赋脾胃虚弱加之感受外界湿热疫毒而发；或感受母亲先天胎毒所致。并认为感受外邪后是否发病的关键主要在于中焦脾胃运化功能是否正常。若脾胃运化功能正常，湿热之侵入机体后容易被消除，则不会发黄；若脾胃虚弱，运化失常，湿热邪气侵入人体不能被及时清除，与瘀血互结，发为黄疸。因感邪轻重及感邪后正邪较争的结果不同，病人的发病时间或早或晚，或终身不发病。但长期饮酒、过度疲劳或不良情志刺激均可使本病诱发或加重。

2治疗经验体会

2.1 虚实兼顾，标本同治 急则祛邪为主兼扶正 急性乙型病毒性肝炎或慢性乙型肝炎急性发作均以邪实为主，表现为胁痛腹满、身目具黄、舌红苔黄腻等一派湿热之象[3]。《金匮要略·黄疸》病篇说：“诸病黄家，但利其小便。”提出了利小便为黄疸的治疗大法。姜教授认为治疗邪实除以清热利湿解毒外，不忘活血化瘀、健脾扶正。多选用茵陈、泽泻、半枝莲、蒲公英、白花蛇舌草、金钱草等清热利湿解毒；丹参、郁金、赤芍等活血化瘀；白术、茯苓健脾扶正，方选强肝清利汤。缓则扶正祛邪并重：在黄疸发病初期，如未得到及时有效的治疗，致湿热缠绵不去，正邪交争，正虚邪实，瘀热之邪留恋不解，影响到肝脾的脏腑功能，形成慢性迁延性肝炎。肝主疏泄，调理一身气机，肝郁则乘脾克胃，出现肝郁脾虚之侯，表现为烦躁易怒，倦怠食少、脉弦细等。姜教授认为治肝当先实脾，脾旺则中气充足，脾胃才不受肝气克乘。故治疗以健脾疏肝扶正、祛瘀利湿并重。常选白术、茯苓、炙甘草、炒建曲健脾祛湿；选用醋香附、郁金、青皮、陈皮、姜黄等疏肝理气；习用刘寄奴、豨莶草、茜草等活血化瘀，方选刘豨汤。气虚甚者此方加黄芪、党参；脾虚湿盛者加苍术、薏苡仁、土茯苓等。后期注重补益肝肾：黄疸后期，湿热之邪灼伤阴血，形成肝肾亏虚，阴血不足之证，表现为胁肋隐痛、腰膝酸痛、舌红少苔等。姜教授认为水木同源，治疗需肝肾同补，疗效更佳，认为黄疸后期虽有肝肾阴亏之象，但仍不忘祛湿活血，故往往选择生地、黄精、白芍、山萸肉、山药、五味子等滋补肝肾、益阴养血之品；黄芪、苍术、白术、陈皮等祛湿健脾；丹参、郁金活血祛瘀，方选加味黄精汤。姜教授认为滋阴是扶正，祛湿是祛邪，不可将阴液与邪湿混为一谈，对临床中认为“滋阴助湿，祛湿伤阴”的认识持有不同见解。

2.2 重视活血化瘀 姜教授认为活血化瘀法应贯穿于乙型病毒性肝炎治疗的始终。脾为太阴湿土，统摄血液，热陷血分，致瘀热互结，乃发为黄，肝为藏血之脏，主疏泄，体阴用阳，肝之为病则最易导致血瘀，说明黄疸发病，在气有之，重在血分。治疗时必用活血祛瘀之品，如刘寄奴和豨莶草，丹参和郁金，茜草和赤芍均为姜教授活血化瘀法的常用配伍药对。慢性乙型肝炎患者临床常表现有肝区刺痛、面色晦暗、舌质暗淡，有瘀斑、瘀点，舌下络脉曲张等血瘀体征，或没有明显的瘀血证表现，但在临床治疗中均配伍活血化瘀之品。全国名老中医关幼波曾指出:“治黄必活血,血行黄易却”，对乙型病毒性肝炎的活血化瘀治法提供了可循依据，确为认识深刻。临床中对于顽固性黄疸、胆红素长期升高不降者必加桃仁、红花、三棱、莪术、姜黄等破血逐瘀之品，往往收到良好的退黄效果。对于疾病后期，久病入络者，则加入丹参、葛根、鸡血藤、土元等化瘀通络药物，并预防疾病进展。如治疗肝郁脾虚证的刘豨汤就是重视活血化瘀法的具体应用，所用活血祛瘀药物最多，其中刘寄奴、豨莶草配伍，具有破血逐瘀、补益肝肾之功，相须为用，为该方之特色，但用量宜大，刘寄奴20～30 g，豨莶草15～30 g。现代药理研究认为豨莶草具有抗血栓形成、抗凝血及抗过敏、抗炎作用[4]。刘寄奴对凝血因子Fxa具有较强的抑制作用，而产生抗凝作用[5]。储成俭等研究认为活血化瘀药物不仅使退黄时间加快，而且可减少肝细胞损害程度[6]。杨丽等研究表明化瘀疏肝法可有效改善其肝功能，抑制肝纤维化进程[7]。

2.3 注重保护胃气 “有胃气则生，无胃气则死”。姜教授认为保护胃气是中医治疗黄疸病的必要前提。黄疸病治疗一般病程相对较长，且药物偏于苦寒，容易伤及胃气，故在处方时每加炒麦芽、炒建曲、炒谷芽、木香、焦山楂等醒脾和胃之品，不轻易用大苦、大寒败胃之药，时刻不忘固护胃气。

2.4 分三型论治 姜教授经过多年临床实践，将黄疸分为瘀热互结、肝郁脾虚、肝肾阴亏三型，分别采用强肝清利汤、刘豨汤、加味黄精汤进行分型论治，取得了显著的临床疗效[8-10]。①瘀热互结型：两胁胀痛、脘腹痞满，身目发黄，乏力身重，纳呆厌油，口干口苦，口渴不欲多饮，小便短黄，大便干稀不调，舌红苔黄腻，脉滑数，或弦数，方以强肝清利汤加减治疗。方药组成：茵陈、栀子、黄芩、蒲公英、败酱草、连翘、白术、茯苓、当归、丹参、郁金、赤芍、麦芽、炙甘草。本方有清热利湿解毒、健脾养血活血之功效，其中茵陈、栀子、黄芩清热利湿、利胆退黄；蒲公英、败酱草、连翘清热利湿解毒，白术、茯苓、当归健脾除湿养血，丹参、郁金、赤芍行气活血舒肝，麦芽、甘草健脾和胃。若湿邪偏重加藿香、薏苡仁、土茯苓；大便干结加生大黄。②肝郁脾虚型：胸胁胀闷，食少纳呆，嗳气，烦躁易怒，四肢倦怠，腹胀便溏，肠鸣失气，舌淡红，苔薄黄，脉沉弦或弦细,以刘豨汤加减治疗。方药组成：刘寄奴、豨莶草、柴胡、郁金、白芍、白术、茯苓、泽泻、茵陈、赤芍、茜草、麦芽。功效：疏肝健脾，活血化瘀、清利湿热。方中刘寄奴，味苦，性温，归心、脾经，专入血分，具有破血通经之功。豨莶草，味苦、辛，性寒，归肝、肾经，具有祛风湿，通经络，兼可补益肝肾、清热解毒之功。两药寒温并用，气血双调，可平肝化瘀，可活血消瘕，可退黄降酶，为该方之配伍特色，茵陈、泽泻，清肝利胆退黄，疏利三焦，茯苓、白术以健脾祛湿；血瘀必气滞，故用柴胡、白芍、郁金疏肝解郁、养血活血，更加赤芍、茜草以加强活血化瘀之功效，麦芽和胃疏肝，为佐使之药。③肝肾阴亏型：胁肋隐痛、形体消瘦、口燥咽干、失眠多梦、腰膝酸痛、头晕目眩、五心烦热，舌红、少苔、脉沉弦数或细数，方以加味黄精汤加减治疗。方药组成：黄精、生地、女贞子、当归、黄芪、党参、白术、苍术、青皮、柴胡、丹参、郁金、麦芽。本方补益肝肾，健脾疏肝，行气活血。其中黄精、生地、女贞子、当归补肝肾，养肝血，黄芪、党参、白术、苍术健脾益气，柴胡、青皮、丹参、郁金行气疏肝活血。麦芽既疏肝又和胃，为佐使之药。

姜教授治疗黄疸，实证以清热利湿、清热解毒、活血化瘀为主，虚证以疏肝健脾、化瘀通络、补益肝肾为主。因三种证型常相互交织，互有主次，不能完全分开，并且在治疗的过程中证型也可以出现相互转化的情况，姜教授会根据疾病正虚邪实的主次、病情轻重的缓急及证型的不同采用几法或多法联用。所以在同一患者的治疗过程中可能运用不同的方剂进行治疗。对黄疸有兼证或变证者，更是观其顺逆，随证治之，充分体现了“辨证论治”之精神。

3典型病案患者刘某某，男，26岁，工人，因“晨起恶心、乏力3 d”于2016年12月21日就诊。既往慢性乙型肝炎病史8年余。2014年11月查乙肝病毒DNA定量5.7×106copies/ml，开始服用恩替卡韦抗病毒治疗，2016年7月查乙肝病毒DNA定量2.7×103copies/ml，遂停药观察。现症见：晨起恶心，无呕吐，伴乏力，纳差，大便调，小便黄，舌暗红，有瘀点，苔薄黄，脉弦细。查体：结膜及皮肤无明显黄染，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾未触及肿大。辅助检查：肝功能：谷丙转氨酶 1909.3U/L、谷草转氨酶 905.8U/L、碱性磷酸酶 181.1U/L、谷氨酰转肽酶 133.5U/L、总胆红素 24.46μmol/L、乙肝病毒DNA定量3.5×102copies/ml。肝胆胰脾彩超未见异常。中医诊断：黄疸(肝郁脾虚、瘀热蕴结)。处方：刘寄奴、豨莶草、茵陈、赤芍、茜草各20 g，柴胡、茯苓、泽泻各12 g，郁金、白芍、白术、麦芽各15 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。2016年12月28日二诊：服药后无不适，患者乏力改善，恶心减轻，出现咳嗽、咳痰，纳差，二便调，舌暗、苔薄微黄，脉弦细略浮。复查肝功：谷丙转氨酶1470 U/L、谷草转氨酶488.1 U/L、碱性磷酸酶 168.2 U/L、谷氨酰转肽酶 129.8 U/L、总胆红素 19.38 μmol/L、间接胆红素14.55 μmol/L。处方：上方加枇杷叶、黄芩各10 g，以清肺止咳。14剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。

2017年1月11日三诊：患者咳嗽明显减轻，乏力、恶心明显减轻，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查肝功：谷丙转氨酶 202.3 U/L、谷草转氨酶 84.2 U/L、碱性磷酸酶 110.4U/L、谷氨酰转肽酶 74.1U/L、总胆红素 16.55 μmol/L、间接胆红素 12.89 μmol/L。处方：上方去黄芩、枇杷叶，继服14剂。2017年1月25日四诊：患者体力可，无恶心，无咳嗽、咳痰，饮食如常，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。复查肝功：谷丙转氨酶 44.8 U/L、谷草转氨酶 31.1 U/L、碱性磷酸酶 97.9 μmol/L、谷氨酰转肽酶 39.1 U/L、总胆红素 10.69 U/L、间接胆红素 9.23 μmol/L。守上方继服14剂，巩固疗效。

按：患者"慢性乙型肝炎"病史8年余，抗病毒治疗1年8个月，因停用抗病毒药物5月后病情复发来诊。初诊患者乙肝病毒DNA定量正常，故暂不予西药抗病毒治疗。患者出诊临床表现为恶心、乏力、纳差，舌暗红，有瘀点，苔薄黄，脉弦细。证属肝郁脾虚、瘀热互结,治宜疏肝健脾、活血化瘀、清利湿热,方以刘豨汤加减治疗。二诊时，患者恶心、乏力、纳差等症状减轻，肝功能好转，但因外感后出现咳嗽、咳痰症状，故上方酌加黄芩、枇杷叶以清肺止咳化痰。三诊时患者症状明显减轻，无咳嗽、咳痰，肝功明显好转，因此去黄芩、枇杷叶，守方继服。四诊时患者肝功能已恢复正常，未述不适，再予14剂巩固疗效。此病例共治疗1月余，肝功能恢复正常，临床症状消失。随访至今，未再复发。姜教授认为慢性乙型肝炎的主要病位在脾与肝，病机特点为："瘀热互结、肝郁脾虚、肝肾阴虚。"治疗总以清利湿热解毒，疏肝理气解郁，补益肝肾养血，活血祛瘀通络为主要治疗法则，虚实兼顾，标本同治，并特别重视活血化瘀通络的治疗方法，在急性期以行气活血祛瘀为主，慢性期则以活血祛瘀通络为主，对"久病入络"的病机认识深刻。治疗分别以强肝清利汤、刘豨汤、加味黄精汤进行加减论治，临床应用该方数十年，治疗慢性乙型肝炎数百例，取得很好的临床效果，未发现明显毒副作用，大大减轻了患者痛苦和经济负担。姜老师不可过用苦寒之药，保护胃气，待黄疸消退之后，仍需善后治疗，做到除邪务尽。姜老师在临诊时经常告诫患者要保持良好的心态，规律的饮食和生活作息及适当的体育锻炼。他认为这些对于慢性乙型肝炎患者病情恢复，均有积极的辅助作用。