廖红明 全忠信 梁莎 崔哲洙

资料患者女性，36岁。因无意中发现左侧外耳道肿物1年于2016年11月28日入住我科。病程中无明显其他不适。体格检查：左侧外耳道下壁可见1.0 cm×0.5 cm大小半圆形肿物，边界清楚，色泽稍红，表面光滑(图1)。纯音测听：双耳平均听阈均为15 dB；声导抗：双耳均为“A”型曲线。中耳乳突CT示：左侧外耳道可见直径约为0.9 cm的软组织影，边缘光滑、锐利(图2～3)。细胞学穿刺检查：炎症细胞及较多的纤维细胞(左侧外耳道)。入院后诊断为左侧外耳道肿物。入院后行相关检查，全身各系统未见异常包块，无明显手术禁忌证。患者于11月30日在全身麻醉下行左侧外耳道肿物切除术及耳后带蒂皮瓣移植术。术中可见左侧外耳道下壁约1.0 cm×0.8 cm大小的半圆形肿物，边界清楚，色稍红，表面光滑。首先完整取出肿物，于耳后做大小约1.2 cm×3.0 cm的皮瓣，在耳后沟处做一个宽度约为1.5 cm向前穿透的隧道。然后将备好的皮瓣穿过新做的耳廓隧道后，翻转皮瓣移植到肿物切除后的创面，并与周边皮肤做缝合。穿过创面处的皮肤表层做一个新的创面，以使皮瓣穿透隧道部位与周边创面能够愈合。术后病理示：神经纤维瘤(左外耳道)。免疫组织化学：S-100蛋白(+ )、波形蛋白(+ )、平滑肌肌动蛋白(- )、Ki-67(1%+)(图4)。更正临床诊断为左侧外耳道神经纤维瘤。术后皮瓣存活良好，定期换药。5个月后复查，愈合良好，外耳道口无狭窄(图5)。

图1. 术前肿物 图2～3. 中耳乳突CT水平位及冠状位 图4. 术后病理 图5. 术后5个月复查

讨论神经纤维瘤病(neurofibromatosis,NF)是神经皮肤综合征(neurocutaneous syndromes)的一种，分为6种类型，常见的为Ⅰ型神经纤维瘤病(NF1)和Ⅱ型神经纤维瘤病(NF2)[1]。WHO将神经纤维瘤(neurofibroma)定义为具有混合细胞成分的外周神经鞘表型的良性肿瘤，包括神经膜细胞(施万细胞)、神经鞘细胞和神经结缔组织的成纤维细胞[2]。最早由Verocay报道提出[3]。在大多数情况下，神经纤维瘤是一种孤立性良性肿瘤，生长缓慢，来源于中胚层的神经外膜、神经束膜以及神经内膜，属于常染色体显性遗传病，由NF1基因突变引起。NF1基因位于17q11.2染色体上的抑癌基因上[4]。该基因编码的一种蛋白质被称为神经纤维瘤蛋白，它在细胞信号转导中起作用。NF2基因位于第22对常染色体长臂上[1]。临床上常以NF1为主要发病类型。病理诊断是金标准。目前根据病理特点，可以将神经纤维瘤分为局限性神经纤维瘤、丛状神经纤维瘤和弥漫性神经纤维瘤3种类型[5]。本例患者病理检查可见瘤细胞两端呈梭形波浪扭曲，并且呈波浪状或束状排列；S-100蛋白是神经膜细胞的标记，波形蛋白在正常的细胞中不表达，而主要在间充质细胞和外胚层细胞表达；Ki-67与肿瘤的恶性程度密切相关，结合免疫组织化学分析以及细胞形态表现，可诊断为神经纤维瘤[6]。

临床上神经纤维瘤好发部位分别为躯干(43%)、头颈部(42%)和四肢(15%)[7]，发生于外耳道者甚为少见。常以全身器官以及多系统的神经纤维结节性改变为表现。根据1988年美国国立卫生研究院提出的诊断标准，牛奶咖啡斑、腋窝雀斑以及家族史可以诊断大多数神经纤维瘤[5]。外耳道的神经纤维瘤除了应与外耳道常见的上皮性肿瘤如乳头状瘤、腺瘤，还有间叶组织肿瘤如血管瘤、骨瘤、骨化纤维瘤等相鉴别外，最主要应与神经鞘瘤相鉴别。金腾等[8]认为，良性神经纤维瘤与神经鞘瘤的鉴别要点主要是患者发病年龄、病灶大小、肿物形态以及是否侵犯神经等。神经纤维瘤的发病年龄偏年轻，病灶相对较大，肿物形态通常欠均匀，长条形等不规则，通常侵犯神经而造成相应的感觉以及运动障碍，最终依靠病理诊断进行确诊。

神经纤维瘤的治疗以手术切除为主。因为神经纤维瘤大多分布于真皮或者皮下等浅表区域，表现为缓慢生长的无痛性结节，故对于较小的肿瘤，直接切除进行缝合即可。如果肿瘤较大，手术切除后创面缺损较多，则需要考虑术后创面修补，例如选择植皮、局部皮瓣及岛状皮瓣修补等。如果肿瘤过大，还需考虑术中备血，术前行彩超检查了解肿物周边大血管分布情况。对于少数特别巨大的肿瘤，考虑术中出血较多，需术前行动脉栓塞，以减少术中出血。目前手术提倡显微外科技术，手术时尽量做到最大程度切除肿瘤，而对神经功能损伤最小。

陈艳艳等[7]报道，外耳道神经纤维瘤多以耳闷及听力下降为主诉就诊。本例患者是无意中发现左侧外耳道肿物，无明显听力下降，行手术治疗，术后病理证实为神经纤维瘤。我们认为本例患者有以下特点：①术前无明显听力下降，主要是因为肿物生长的部位以及肿物的大小。理论上讲，位于外耳道的肿物对声音的传导有一定的影响，但是本例肿物生长位置偏于外耳道口，术前外耳道未见明显狭窄，而且肿物不是突然增大，听力改变有一个适应过程。但如果就诊不及时，肿物进一步生长，将会导致患者听力下降。②肿物生长在外耳道口，由于存在时间较长，考虑良性可能性较大。原则上应先明确诊断再决定手术方案，但因外耳道本身位置狭小，术前活检有一定难度，故对于怀疑良性肿瘤的患者应在术前行细胞学穿刺或术中行病理检查，防止二次手术的可能。③术前应充分考虑术中切除肿物后创面修复问题，是否需要植皮以及皮瓣修补，同时需考虑术后并发外耳道瘢痕化狭窄。本例患者行耳后带蒂皮瓣修补。选择耳后切口具有相对隐蔽、不影响外观、操作方便等优点，同时带蒂皮瓣血运丰富，术后存活率高。故对于外耳道良性肿物，如缝合修补困难，推荐考虑耳后带蒂皮瓣移植修复创面。④由于神经纤维瘤有较高的恶变潜能，恶变率为5%～30%[7]，故对于单发的神经纤维瘤，术后长期随访尤为重要。目前神经纤维瘤的确切病因尚不明确，难以从病因直接预防神经纤维瘤的发生。针对本例患者，除了每年定期复查外耳道外，仍需进一步检查全身各个系统，防止肿瘤恶变的发生。

[1] 吴一东，张岳，吴政光. 神经纤维瘤病的临床、影像学表现分析(附11例报告)[J].罕少疾病杂志，2011，18(1)：15-18.

[2] Jangam SS, Ingole SN, Deshpande MD, et al. Solitery intraosseous neurofibroma: report of a unique case[J].Contemp Clin Dent, 2014,5(4):561-563.

[3] 罗宏伟，王春花，张玲.耳廓神经纤维瘤1例[J] .中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2015，21(1)：79.

[4] Narang BR, Palaskar SJ, Bartake AR, et al. Intraosseous neurofibroma of the mandible: a case report and review of literature[J]. J Clin Diagn Res, 2017,11(2):ZD06-ZD08.

[5] 刁向宇，刘文胜，张彬，等.46例头颈部神经纤维瘤的临床分析[J].中华肿瘤杂志，2015,37(7)：526-529.

[6] 崔春莲，王芦莎，金永德.声带神经纤维瘤1例[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2015，29(5)：97-98.

[7] 陈艳艳，张岩，祝威.外耳道神经纤维瘤一例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47(6)：512-513.

[8] 金腾，吴刚，李小明，等.外周神经源性肿瘤的MRI表现与鉴别诊断[J].放射学实践，2014,29(10)：1213-1216.