钟 琼 刘志梅 仇成秀 张文芝

ICU患者由于脓毒血症、腹膜炎、感染、多脏器衰竭等原因引起腹腔内压力升高称为腹腔高压征,严重者可继发腹腔间室综合征而威胁生命。腹腔内压力(intra-abdominal pressure,IAP)是ICU内常用的诊断与治疗腹腔高压征的参考指标[1]。目前临床上多采用经膀胱内途径间接测量IAP。研究[2]发现,测量时患者的体位对于腹内压的测量值具有显著影响,体位、性别、年龄以及机械通气等因素均可能影响测量结果。本文旨在探究可能影响经膀胱内途径间接测量腹内压的因素,建立一套考虑体位、机械通气、性别、年龄和体质量指数(BMI)的腹内压测量的完整的参考和评价体系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年3月-2016年3月我院ICU收治的412例诊断为腹腔高压征的患者,所有患者均符合腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)诊断标准[3]。排除血流动力学不稳定或不能随意变换体位的患者。412例患者,年龄2～75岁,男194例,女218例。本研究经我院伦理学委员会批准通过。参与本次研究的患者和患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均留置16～18号Foley尿管,排空膀胱尿液,夹闭尿管,通过三通装置向尿管中注射20m L 0.9%氯化钠溶液,温度37～40℃,注射时间超过1min。连接测压管,以腋中线为零点,在患者呼气末时读数并记录。变换体位时采用德国Linet多功能监护电动床调整测量角度[4]。每位患者采取同一体位测量12次IAP,每次间隔5min,取平均数。

1.3 观察指标

收集患者一般资料,包括年龄、性别、身高、体质量等。记录患者是否使用呼吸机进行机械通气。采用经膀胱内途径分别测量每位患者平卧位、半卧位(15°、30°、45°)、端坐位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位和中 凹 位 (头 脚 各 抬 15°)时 的 IAP。BMI＜18.5kg/m2为 过 轻;18.5～＜25kg/m2为正常;25～＜28kg/m2为过重;28～32kg/m2为肥胖;＞32kg/m2为非常肥胖。

1.4 统计学方法

运用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用方差分析(组间两两比较采用LSD法)或独立样本t检验;采用多元线性回归分析探讨年龄、性别、BMI、机械通气流量、体位与IAP的关系,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同影响因素中的IAP值情况

患者取半卧位及端坐位时,IAP值高于平卧位;两两比较显示不同角度半卧位组之间IAP的差异有统计学意义,患者处于俯卧位、左侧卧位、右侧卧位和中凹位时IAP的差异无统计学意义。各年龄组间IAP值的差异无统计学意义;不同性别、BMI、机械通气情况患者,IAP值差异具有统计学意义。见表1。

表1 不同影响因素中的IAP值比较 (±s)

表1 不同影响因素中的IAP值比较 (±s)

注：PEEP为呼气末正压;1kPa=7.5mm Hg=10.2cm H 2 O

影响因素 例数 IAP(mm Hg)F值/t值 P值体位1 11.12 0.002平卧(0°) 412 17.26±4.72半卧位(15°) 412 18.53±4.85半卧位(30°) 412 21.46±5.19半卧位(45°) 412 23.58±4.09端坐位(90°) 378 24.76±5.31体位2 3.29 0.892俯卧位 204 21.37±4.28左侧卧位 370 19.81±4.66右侧卧位 346 20.62±5.38中凹位(头脚各抬15°)412 22.24±4.97年龄(岁) 2.15 0.928 0～＜7 10 19.16±3.41 7～＜18 34 20.09±4.96 18～40 86 21.36±5.21＞40～65 176 22.54±4.36＞65 106 21.95±4.28性别7.21 0.022男性 194 23.56±5.77女性 218 21.04±4.98 BMI(kg/m2) 12.12 0.001＜18.5 28 15.52±4.33 18.5～＜25 176 18.26±5.21 25～＜28 144 20.57±4.90 28～32 42 22.18±4.52＞32 22 23.74±4.01机械通气(cm H 2 O) 8.78 0.004未给予机械通气 276 18.02±4.23 PEEP＜5 68 20.12±5.07 5≤PEEP＜10 30 21.46±4.67 10≤PEEP＜15 24 22.95±4.73 PEEP≥15 14 24.02±3.71

2.2 IAP影响因素的多元线性回归分析

本次研究以平卧位为基础体位,因变量纳入经膀胱测定的IAP值,自变量纳入了性别、患者体位、BMI、机械通气流量进行多元线性回归分析,可见,性别、BMI、机械通气流量为IAP值的影响因素。见表2。

表2 IAP影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 腹腔内压监测在临床上的应用

ICU内的患者病情重且复杂,多数患者往往合并腹腔高压征,腹腔内压力升高不但影响腹腔器官的血流灌注,造成多个脏器功能衰竭,还可向上压迫胸腔导致血流动力学障碍,且这些情况往往相互促进形成恶性循环,加重病情,增加ICU患者死亡率[5-6]。因此,对ICU内患者IAP进行监测可以及时发现并且评估病情,及时采取有效治疗措施以及判断预后。直接测量腹内压操作复杂,对患者创伤大[7]。目前临床医生更青睐于采用经膀胱内途径间接测量IAP,不但操作简单方便、准确性高、可重复性高,而且对患者损伤小,该方法已成为国内外测量IAP的“金标准”[8]。

3.2 经膀胱内途径测量IAP的影响因素

目前经膀胱内途径测量IAP的标准体位是仰卧位,但ICU内的患者往往由于病情需要而采取特殊体位,如半坐卧位、端坐位或中凹位等,而由于重力因素的影响,改变体位可能会影响IAP的测量值。本次研究结果证实这一点,半坐卧位较平卧位IAP测量值大,且与头抬高的角度呈正相关。本次研究结果同张舒民[2]的研究结果一致。可见对于那些不能采取平卧体位测量IAP的患者,经膀胱内途径测量到的IAP可能比实际值增大,IAP测量结果要考虑体位因素对其的影响[9]。呼吸机压力支持模式不但可以增加胸腔内压力,同时也可以增加腹腔内压力。研究[10]表明,PEEP＞10cm H2O时,IAP随PEEP升高而增大,二者呈正相关。对于腹腔高压征患者,机械通气会使腹内压进一步升高,对于呼吸机压力参数的调节需要谨慎。肥胖者由于腹部脂肪的堆积和压迫,在正常体位时可能因为重力影响造成腹腔内压力相对较高,本次结果显示IAP与BMI呈正相关。本次研究发现,男性患者IAP平均值高于女性患者,与杨新平等[11]的研究结果一致。本次结果中显示不同年龄组的患者IAP差异无统计学意义。而其他因素如患者烦躁、频繁咳嗽,膀胱自身因素如炎症、梗阻、肿瘤等也会对IAP的值产生影响[12]。

虽然经膀胱内途径测量IAP在临床应用广泛,但由于影响较多,因此需要对影响IAP测定的因素进行综合分析评估,为准确测定IAP提供基础条件模式,更好地为临床治疗提供帮助。

[1]周姓良,胡靖青,钟伟莲.体位对经膀胱内途径间接测定腹内压的影响[J].护理学报,2013,20(3):38-39.

[2]张舒民.体位对经膀胱内途径间接测定腹内压的影响[J].中外女性健康研究,2016(10):143-144.

[3]蒋仕银.腹内压监测的临床应用及护理进展[J].护理学报,2010,17(15):15-17.

[4]梁钰,冯萍,朱艳萍,等.腹腔灌注压监测在ICU中的应用及效果观察[J].齐鲁护理杂志,2010,16(20):122-123.

[5]刘志梅,仇成秀,罗旭.不同体位对经膀胱内途径间接测定腹内压的影响[J].临床外科杂志,2009,17(7):498-499.

[6]曾红科,陈华军.腹腔间隙综合征的研究进展[J].中国危重病急救医学,2006,18(7):446-448.

[7]何飞燕,徐海丽.舒适护理在手术室护理工作中的应用效果观察研究[J].中国高等医学教育,2015(8):142-143.

[8]于卫华,潘爱红,艾皖平.膀胱压监测在危重患者监护中的应用效果[J].中华护理杂志,2009,44(1):48-50.

[9]曾红科,陈华军.腹腔间隙综合征的研究进展[J].中国危重病急救医学,2006,18(7):446-448.

[10]柳利,王凯权,雷润表,等.持续膀胱压力监测在腹部疾病观察中的临床意义[J].包头医学,2012,36(2):72-74.

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[12]黄雪琴,林玖瑞.腹腔内压监测在重症急性胰腺炎患者中的应用[J].中华现代护理杂志,2014,20(10):1224-1226.