孙颂歌 马万千 邱新萍

(北京中医医院顺义医院,北京,101300)

马万千主任医师是全国基层名老中医药专家、北京市级名老中医、第4批北京市级名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,临证40余年,擅长中医辨证论治脾胃病,尤其对便秘的治疗积累了丰富的临床经验。我有幸随其学习,获益良多,现将马万千老中医治疗便秘的经验介绍如下,以飨同道。

1 便秘与体质因素

便秘属临床常见病,现代人生活方式、饮食结构发生变化,同时受社会环境、精神心理等因素的影响,便秘的发病率逐年增高,严重影响人们的生命质量,便秘与乳腺疾病、结肠癌、老年痴呆等的发生相关,用力排便甚至可诱发脑血管意外、急性心肌梗死等[1]。体质是在个体生命过程中,先天遗传和后天获得的基础上表现出来的形态结构、生理功能和心理状态等多方面的、综合的、相对稳定的特质[2]。体质与病因、发病、病机、辨证、治疗及养生预防有着密切的关系。体质是稳定的,由相似的遗传背景形成,然而体质的稳定是相对的,机体在生命过程中,受到环境、精神、营养、疾病等内外环境的影响,而是体质发生一定的变化,使得体质具有相对的稳定性,同时具有动态可变性,这种特质是体质可调的理论基础[3]。马万千老中医认为体质因素在便秘的发病过程中起着重要作用,体质差异导致个体内阴阳、气血的偏盛或偏衰,阴阳气血失衡,疾病则生。蔡珂等[4]研究表明,中老年便秘患者以阴虚质及气虚质为主,湿热质、痰湿质及气郁质亦常见。马老根据其长期的临床经验,认为在中医九种体质分型中,便秘患者体质多为气虚质、阴虚质、阳虚质、气郁质和湿热质,基于便秘患者不同的体质给予不同的治疗,在临床上取得良好的疗效。

2 便秘的体质分型

2.1 气虚质便秘 人体的功能活动有赖于气,气是人体内运行不息的极精微物质,气的运行推动和调控着人体内的新陈代谢,维持了人体的生命过程。气的功能低下,则人体的五脏六腑和各个脏腑之气的功能也随之减弱,总体功能就不能正常发挥。马老认为,气虚体质是人体气的功能长期低下的一种状态,气虚,则脾气无力运化,肺气宣发肃降失司,大肠传导无力,饮食物不能消化吸收,产生的糟粕排出不畅,从而导致便秘。气虚体质的便秘表现为大便不干不硬,虽有便意,但排便困难,用力努挣则汗出气短,便后乏力,面白神疲,肢倦懒言,舌淡苔白,脉弱。

2.2 阳虚质便秘 《素问·生气通天论》云“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰;故天运当以日光明,是故阳因而上卫外者也”。天地的运行必须要有太阳,人体脏腑功能的正常发挥也有赖阳气的温煦和推动。阳虚体质,就是由于先后天因素导致的体内阳气不足,失于温煦,以形寒肢冷等虚寒现象为主的体质状态。马老认为,阳虚体质的患者,阳气亏虚,不能温煦脾胃,脾胃运化失常,寒凝胃肠,传导功能失常,糟粕排出困难,从而导致便秘。阳虚体质的便秘表现为大便干或不干,排出困难,小便清长,面色晄白,四肢发凉,腹中冷痛,或腰膝酸冷,舌淡苔白,脉沉迟。

2.3 阴虚质便秘 阴液是指脏腑的阴精,或是泛指体内一切富有营养的液体,阴液对机体具有滋润濡养的作用,心、肝、肾等脏腑,耳、眼、鼻等孔窍都有赖于阴液的滋润濡养等发挥自身的功能。阴虚体质,主要是指体内的津液精血等阴液亏少,濡养和滋润等功能减退,以阴虚内热等为主要特征的体质状态。马老认为,阴液亏虚,不能向下滋润大肠,肠道枯燥,传送功能失常,导致大便干燥,排出困难。阴虚体质患者的便秘可见大便干结,如硬球状,排出困难,形体消瘦,头晕耳鸣,两颧红赤,心烦少眠,潮热盗汗,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。

2.4 气郁质便秘 气在体内不断运行,流动于全身各脏腑、经络等组织器官,无处不到,推动和激发着人体的功能活动。气的升降出入运动是人体生命活动的根本,气的升降出入平衡失调,受到阻碍,阻滞不通,则为气郁。气郁体质是由于长期的情志不畅,气机郁滞而形成的以性格内向、忧郁脆弱、敏感多疑为主要表现的体质状态。马老认为,气郁体质的患者,体内气机郁滞,不能宣达,通降失常,传导失司,糟粕在体内停积,不能向下运行,而致大便秘结。气郁体质的便秘与情绪的变化有密切关系,表现为大便干结,或不甚干结,欲便不得出,或便而不爽,肠鸣矢气,腹中胀痛,嗳气频作,饮食减少,胸胁痞满,舌苔薄腻,脉弦。

2.5 湿热质便秘 人体感受外界的湿邪或者体内的水液运化失常则形成湿浊,湿浊内蕴又易化热,湿热胶着,蕴积体内,则会出现胸腹胀满、两胁胀满不适、小便次数多、排尿困难等一系列表现。湿热体质是以胸满痞闷、身体沉重、精神倦怠、小便短赤等临床表现为主,患病后以疾病缠绵难愈、容易发生相关疾病的体质特性。马老认为,湿热体质的患者,体内湿热困阻,蕴结肠道,影响肠道的传导,传导失常,糟粕排出困难,从而导致便秘。湿热体质患者多变现为大便黏滞,欲便不得出,或排便而不爽快,口苦或口干,口中有异味,胃胀,呃逆,反酸,小便短赤,色黄,舌红,苔黄腻,脉滑数。

3 不同体质便秘的食疗方治疗

中医食疗学是中医学的重要组成部分。饮食疗法治病,最早出现在《黄帝内经》,《素问·脏气法时论》中有“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充。气味合而服之,以补精益气”。《伤寒杂病论》丰富和发展了食疗内容,书中有我国最早的食疗学专篇,而且在治病方中,主治各种病证的食疗方就有半数以上,饮食药物达到40种以上[5]。据有关资料统计,在中医药典籍中,有效的药食秘方验方达30万余首,被国际医学界誉为“人类药理学的原始资料”[6]。饮食疗法是辅助药力治疗疾病的重要方法,梁莹[7]采用平行对照的方法,将100例便秘患者按照体质分为5组进行饮食调护,研究结果显示体质组便秘患者的症状改善明显优于对照组,疗效满意且无不良反应。屈玉华等[8]对不同体质的便秘患者进行饮食指导,观察得出进行饮食干预的患者相对于无干预者明显改善便秘症状。马老认为,对于有些慢性病证,体质较弱或者大病初愈的患者,食疗比药疗效果更好,也更易被患者接受,且食疗能够长期服用。运用食疗方治疗便秘,不仅可改善便秘症状,还可改善其体质,预防其他疾病的发生。在临床上便秘的治疗中,马老根据其临床经验,运用药食同源的药物,综合考虑口味等因素,针对不同的体质制定不同的食疗方进行治疗,取得了良好的临床疗效。

3.1 气虚质便秘食疗方 对气虚体质便秘患者,马老制定益气润肠食疗方,组方为茯苓10 g、山药10 g、杏仁6 g、郁李仁10 g、大枣4颗、粳米50 g,以上药材同煮熬粥,加适量蜂蜜,嘱患者每日食用。方中,茯苓、山药、大枣益气健脾,郁李仁润燥滑肠,肺与大肠相表里,杏仁宣降肺气以通便,粳米健脾益气,蜂蜜补中益气、润肠通便,并能调和味道,全方共奏益气补肺脾、润肠通便之效。

3.2 阳虚质便秘食疗方 对阳虚体质便秘患者,马老制定温阳润肠食疗方,组方为桂圆肉10 g、韭菜子5 g、山药10 g、核桃仁10 g、郁李仁10 g、粳米50 g,以上药材同煮熬粥,加适量蜂蜜,嘱患者每日食用。方中,桂圆肉温补心脾,韭菜子温肾壮阳,山药益气健脾、补益肺肾,核桃仁补肾温阳,核桃仁和郁李仁均有润燥滑肠之功,加粳米和蜂蜜,共奏温阳补脾肾、润肠通便之效。

3.3 阴虚质便秘食疗方 对阴虚体质便秘患者,马老制定滋阴润肠食疗方,组方为麦冬6 g、桑葚10 g、杏仁4 g、枸杞子10 g、黑芝麻10 g、粳米50 g,以上药材同煮熬粥,加适量蜂蜜,嘱患者每日食用。方中,麦冬、桑葚滋阴生津润肠,枸杞滋阴补肝肾,黑芝麻、杏仁润肠通便,加粳米、蜂蜜熬粥每日食用,全方共奏滋阴生津、润燥通便之效。

3.4 气郁质便秘食疗方 对气郁体质便秘患者,马老制定理气解郁通便食疗方,组方为玫瑰花3 g、陈皮6 g、核桃仁10 g、郁李仁10 g、紫薯100 g、粳米50 g,以上药材同煮熬粥,加适量蜂蜜,嘱患者每日食用。玫瑰花疏肝理气解郁,陈皮理气健脾,核桃仁、郁李仁润肠通便,紫薯富含淀粉和纤维素,具有理气和胃、润肠通便之效,加粳米健脾益气,蜂蜜润燥滑肠,全方共奏理气解郁、润肠通便之效。

3.5 湿热质便秘食疗方 对湿热体质便秘患者,马老制定清热祛湿通便食疗方,组方为车前草3 g、白茅根6 g、薏苡仁10 g、郁李仁10 g、粳米50 g,以上药材同煮熬粥,嘱患者每日食用。方中车前草清热祛湿,白茅根清热利湿通淋,薏苡仁健脾祛湿,郁李仁润肠通便,全方共奏清热祛湿、润肠通便之效。

4 病案分析

病案一:某,女,56岁,2017年3月6日初诊。患者诉近1个月来便秘症状明显,时有便意,但排便困难,需服用当归龙荟丸或借助开塞露排便,便后乏力,平素精神倦怠,汗出气短,舌淡红,苔薄白,脉细弱。根据患者症状表现,马老认为患者为气虚体质,中医诊断为便秘 肺脾气虚型,治疗以益气健脾,润肠通便。选用茯苓10 g、山药10 g、杏仁6 g、大枣4枚、郁李仁10 g、粳米50 g、蜂蜜适量,将以上各味洗净,同煮熬粥,每天食用1次,食用4周。2017年4月3日二诊,患者每日服用前方熬粥食用后,便秘稍有减轻,服用当归龙荟丸及借助开塞露次数减少,汗出气短缓解,精神好转,舌淡红,苔薄白,脉沉细。在前方的基础上,茯苓加量至15 g,山药加量至20 g,熬粥,食用1次/d。2017年4月23日三诊,患者来诊诉便秘较前明显好转,停用口服和外用通便药物,大便2天1次,便质正常,汗出气短明显减轻,精神明显好转。嘱患者可继服此方,长期熬粥食用以补益肺脾,增强体质。

病案二:某,男,68岁,2017年4月12日初诊。患者诉大便干结,如硬球状,排便困难,3～4日一行,平素时有耳鸣,手脚心烦热,夜间汗出,腰膝酸软,患者形体消瘦,两颧红赤,舌红,苔薄白,脉细。根据患者临床表现,马老认为患者为阴虚体质,中医诊断:便秘 阴虚内热型,治疗以滋阴清热、润肠通便,选用麦冬6 g、桑葚10 g、杏仁4 g、枸杞子10 g、黑芝麻10 g、粳米50 g,将以上各味洗净,同煮熬粥,加适量蜂蜜,食用1次/d,食用4周。2017年5月10日二诊,患者诉排便困难较前有所减轻,五心烦热有所缓解,纳食较前增多,在前方基础上加玉竹10 g、山药10 g,以增加滋阴润肠之效,继服4周。2017年6月7日三诊,患者诉大便2日一行,稍偏干,呈条状,五心烦热及盗汗明显缓解,纳眠可。嘱患者继服此方,此后随访,患者诉大便通便。

5 按语

便秘是当今社会常见的困扰问题之一,既是一种独立的疾病,也是多种急慢性疾病的一种症状。便秘严重影响人们的生命质量,甚至诱发心脑血管疾病,威胁生命。因此,积极防治便秘是当务之急。目前,西医治疗便秘以对症为主,多用泻药,在短期内虽能达到通便目的,但该法治标不治本,易出现药物依赖性,不良反应较多,损伤脾胃,停药后病情多复发。便秘的非药物治疗越来越受到重视,在2004年便秘的指南中对一般治疗(即饮食调理、生活习惯等方面)进行简单描述,在2013年指南[9]对饮食、生活的调适、心理反馈等方面进行了更加详细的描述,在2016年美国便秘临床诊治指南[10]中,首次明确提出了将饮食调整、生物反馈等作为1B类中等质量的强推荐。可见,西医在便秘的治疗中也逐渐增强了非药物治疗的重视和肯定。

马万千老中医认为,便秘属慢性病,对便秘的治疗不可急而攻之,应是一个长期的治本的过程,应根据个人体质不同,因人制宜,给予个体化的食疗方,长期服用,以改善便秘的症状,同时改善患者的体质,预防其他疾病的发生。马万千老中医在临床上基于体质辨识,运用食疗方治疗便秘取得了良好的疗效,发挥了中医药简、便、验、廉的优势,标本兼顾,体现了中医“因人制宜”个体化诊疗思想,值得临床推广应用。