王晓鹏 陈腾飞 卢幼然 郭玉红 刘清泉

(1 首都医科大学附属北京中医医院,北京,100010; 2 北京中医药大学,北京,100029)

1 从“调肝理脾、活血化瘀”治疗多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征是一种具有多种原因和表现多样的神经内分泌、代谢性疾病，主要表现为卵巢增大并含有很多充满液体的小囊、长期不能排卵、高雄激素血症[2]。在妇科中疾病中很常见，其易感人群多为青春期或育龄期女性，普通人群发病率在5.5%～11%之间，在不孕患者中近60%是因为多囊卵巢综合征造成的[3]。中医无多囊卵巢综合征这个病名，但其症状属于中医“月经后期”“月经过少”“闭经”“癓瘕”“不孕”的范畴[4]。

多囊卵巢综合征最早在《黄帝内经》中有载有：“女子不月”“月事不来”，认为心脾功能失调，情绪抑郁有关，书云;“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”；后世医著《金匮要略》中描述为“经水断绝”，认为寒凝、肝郁气滞、气血虚弱为重要发病因素；《诸病源侯论》中载为“月水不通”，认为一些内伤因素如劳损、风寒、气血虚弱导致冲任损伤为主要原因；在《女科切要》中提及：“肥白妇人，经闭而不痛者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也”，认为痰湿阻滞也是该病的重要病机，与脾运化功能失常关系密切；《万氏女科》中云：“忧愁思虑、恼怒怨恨、气郁血滞而经不行”，认为肝脾不调、气滞血瘀是重要的发病原因。现代文献检索发现王铁枫[5]主张肝的气血失调在育龄期女性PCOS的发病中占有重要地位，是基本病机之一，治疗多注重养肝疏肝。张晨等[6]认为PCOS中常兼夹有郁证征象，诸多湿、瘀等病例也常因郁所致，多责之肝失疏泄，肝气郁滞。张晗等[7]认为后天脾的失常是多囊卵巢综合征的重要原因,脾失运化则聚湿成痰，痰浊下注，阻塞冲任，冲任不畅，血海不能盈满，则月经后期，甚至闭经；或冲任失司，躯脂满溢，闭塞胞宫，而致不孕；或痰湿脂膜积聚体内蕴结，而致体胖多毛，最终致PCOS发病。

叶天士在《临证指南医案》中云：“肝气厥逆，冲任皆病”，《景岳全书·妇人规·经脉类》中又云：“然经本阴血,何脏无之,惟脏腑之血皆归冲脉,而冲为脏六腑之血海,故经言太冲脉盛,则月事以时下,此可见冲脉为月经之本也”，可见与女子月事相关的冲任盈满又依赖于肝的疏泄和藏血功能。在《济阴纲目》中提到：“女性多气多郁，气多则为火，郁多则血滞，故经脉不行，诸病交作，生育之道遂阻矣”，在《景岳全书·妇人归·子嗣》中又云：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”，可见肝郁容易血瘀而导致月事不调，甚则不能生育。肝为女子之本，血为女子之基，若情志失调，或他脏的疾病传变，则肝容易失疏泄，一方面肝郁克脾，导致肝脾失调，影响冲任，另一方面肝郁气结则血滞，瘀血阻滞于血道，血不得下，或血瘀阻冲任，则肝脾不和、气滞血瘀为多囊卵巢综合征的重要病机，以下介绍两则刘清泉教授通过“调肝理脾、活血化瘀”法治疗多囊卵巢综合征的病案两则。

2 典型案例举隅

2.1 多囊卵巢综合征不孕案 某，女，29岁，2016年1月19日初诊：患者2年前于某医院诊断为多囊卵巢综合征，期间用性激素治疗，效果不佳，结婚以来一直未孕，为求生孕，此次来刘清泉教授门诊用中医药治疗，刻下症：皮肤晦暗，精神压力大，食欲差，眠浅，胸胁胀闷，每次月经周期延期10～15 d左右不等，月经量少，行经时间不足2 d，色紫黯、有血块，痛经，血块排除后痛减轻，大便不成形，小便可，舌暗红，苔黄腻，脉沉弦。处方一：生地黄15 g、川芎15 g、赤芍15 g、当归15 g、桃仁10 g、红花10 g、桔梗10 g、枳壳10 g、柴胡10 g、怀牛膝15 g、苍术15 g、炙甘草6 g，14剂水煎服，非月经期服用。处方二：小茴香10 g、延胡索15 g、没药10 g、川芎10 g、肉桂10 g、当归15 g、炮姜10 g、赤芍10 g、炒蒲黄(包煎)20 g、五灵脂(包煎)15 g，7剂水煎服，月经期服用。按：上方为王清任的《医林改错》里血府逐瘀汤和少腹逐瘀汤交替使用，患者精神压力大，胸胁闷胀，食欲差，大便不成形为的肝脾不和证，使用血府逐瘀汤加苍术调肝理脾，月经异常和舌脉均为气滞血瘀证，月经期使用少腹逐瘀汤活血调经止痛，非月经期时使用血府逐瘀汤调肝理脾来活血。二诊(2016年3月1日)：上方服完后又抄方服用总共2个月，现月经未至，停经42 d，舌红瘦小，苔薄黄，脉滑数，查尿酶免结果阳性。处方：紫苏叶10 g、炒白术15 g、黄连10 g、黄芩15 g、陈皮10 g、川断30 g、桑寄生30 g、阿胶10 g，14剂水煎服。

按：患者交替使用血府逐瘀汤和少腹逐瘀汤2个月后，已经成功怀孕，则治疗已安胎为主，上方为安胎饮合寿胎丸加减，寿胎丸滋阴补肾，调冲任而安胎，白术、黄芩、黄连补中清热而安胎，紫苏叶、陈皮行气而安胎。

2.2 多囊卵巢综合征肥胖案 某，女，16岁。2014年8月12日初诊：体型肥胖，右腹剧痛时作，月经量少色深，超声提示右附件区囊性包块。舌质暗，舌尖红。苔薄白腻，脉沉。

处方：桂枝30 g，茯苓60 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，当归15 g，川芎10 g，炒白术30 g，泽泻15 g。14剂。

按语：患者来诊时，刘清泉教授观其体型肥胖，身高明显高于同龄人，考虑不能除外脑垂体病变，嘱其完善检查。另外，从中医四诊辨治，予以桂枝茯苓丸合当归芍药散。超声示右附件区囊性包块，属于中医“癥瘕”范畴，故取《金匮》桂枝茯苓丸活血消癥，脉沉苔白腻体型肥胖主水饮内盛，月经量少主血虚，故合入当归芍药散以针对血虚水盛。

二诊(2014年8月26日)：体型肥胖，在当地医院完善检查，考虑多囊卵巢综合征。服上方腹痛已止。舌质暗，尖红，苔白腻。处方：桂枝30 g，茯苓60 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，当归15 g，川芎10 g，炒白术30 g，泽泻15 g，生地黄30 g。14剂。

按语：多囊卵巢综合征(PCOS)是以稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的征候群。其常见症状为月经稀少、多毛、不孕、肥胖等。本患者的临床表现可由PCOS解释。患者初诊以“腹部剧痛时作”为主诉，经服上方半月，腹痛已止，但患者PCOS状态仍存在，故守方治疗，加入生地黄一两以增强养血之力。

三诊(2014年12月25日)：患者家属代诊：体重由90 kg降至75 kg。期间右腹痛过一次，患者存在胰岛素抵抗。处方:桂枝30 g、茯苓60 g、赤芍15 g、桃仁10 g、牡丹皮10 g、当归15 g、川芎10 g、炒白术30 g、泽泻15 g、生地黄30 g、黄连10 g，干姜15 g。14剂。

按语：此次患者本人因上学不能来诊，由家属来口述病情。患者上次就诊14剂药物服完，自行抄方服用至今，体重较前下降明显，腹痛仅出现过一次，考虑治疗有效，PCOS状态有改善迹象。胰岛素抵抗是PCOS症状之一，胰岛素抵抗的出现与体型肥胖密切相关，体重得以控制，胰岛素抵抗也会随之改善。刘清泉教授此诊加入干姜、黄连即为改善胰岛素抵抗症状。

四诊(2015年3月10日)：体型正常，现体重65 kg，胰岛素抵抗已缓解。超声示：右附件区囊性包块66×51 mm(2015年3月4日，与之前相比增大)。月经量少，色黑，行经至第3天方可见红色经血。手凉，舌淡紫，尖红，脉沉弱。处方：桂枝30 g、茯苓60 g、赤芍15 g、桃仁10 g、牡丹皮10 g、酒大黄6 g、炙甘草10 g、水蛭6 g、干姜15 g、生地黄30 g。14剂。

按语：患者守方服用至3月10日来诊，体重较前明显减轻，体型已如常人。但有附件区囊性包块有增大趋势，月经色质仍异常。舌苔白腻已去，体型已不肥胖，故去当归芍药散，予桂枝茯苓丸合桃核承气汤加水蛭，增强活血散结通经的作用。干姜针对手凉、舌淡紫等阳气不足症状而用，与生地黄相配伍有张景岳理阴煎之义。同时建议患者必要时可行手术治疗附件区肿物。

3 讨论

肝为女性之先天，这取决于女性的生理特点，女性性征和生理功能取决于胞宫、卵巢等女性特有生殖器官的功能运行。女性一生要经历经、孕、产、乳,这些决定了女性的一生以血为用，而血藏于肝，故肝藏血是以血为用的生理基础[8]。肝性调达主疏泄，故肝不仅是储血容器，同时还有调节血容量的作用[9]。脾主生成、统摄血液，是后天气血生化之源，其化源充足则脏腑经络得以濡养，肝亦有血可藏，肝乃“司疏泄者”，能促进气的升降出入稳定有序，脾胃之气才不壅不滞，键运正常，即木能疏土；脾主升清，脾运正常，才能将水谷转化为精气血，以营养全身筋脉官窍，二者共同维持气机的出入有序[10]。若平时性格忧郁、七情内伤，或他脏传变于肝，肝的功能容易失常，肝郁克土，肝脾不和，影响冲任，则导致妇科疾病。病案1中所用的血府逐瘀汤，在王清任的《医林改错》里运用很广泛，主要通过调肝脾来活血化瘀，方中柴胡、赤芍、枳壳、甘草为四逆散调肝理脾，柴胡辛散，疏泄肝气调肝之用；芍药酸敛，补养肝血益肝之体，二药合用，肝之体用同治。枳实导脾胃之滞，炙甘草补脾胃之虚，二药同用，脾胃虚实同治，四药合用，升降协调，肝脾同治。当归、川芎、生地黄、赤芍、桃仁、红花为桃红四物汤，桃仁和红花活血化瘀，四物汤养血调经，桔梗打开胸膈间的结气，牛膝导淤血下行。患者月经期服用的少腹逐瘀汤，被王清任自称为“种子安胎第一方”，与《金匮要略》中的温经汤合失笑散化裁相似，都具有温经止痛，活血调经的功效，可见于《医林改错》原条文：“治少腹积块疼痛，……或经血其色或紫、或黑、或块、或崩漏，兼少腹疼痛……效不可尽述”。又云：“更出奇者，此方种子如神，每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必成胎”，案1中患者二诊时已经怀孕，则治疗上要调整以安胎为主。病案2中根据患者症状和舌脉，与案1比较，除肝脾不和，气滞血瘀外，患者脾虚湿盛的症状比较明显，则所用处方为桂枝茯苓丸合当归芍药散加减，其中桂枝茯苓丸活血消癓，在妇科疾病中运用很广泛，在《妇人良方》中将本方改名为“夺命丸”，治子死腹中，《济阴纲目》中将本方易名为催生汤，具有催生的功效。当归芍药散调肝健脾利湿，其中芍药敛肝和营，当归、川芎调肝和血，茯苓、白术、泽泻健脾渗湿，在《金匮要略》中提出:“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，在案2中也验证了治疗妇人腹痛的疗效性，其中三诊时所加干姜、黄连为刘清泉治疗教授胰岛素抵抗经验药。