李 菊, 李建兰, 高爱民

(延安大学附属医院 肾内科, 陕西 延安, 716000)

终末期肾病(ESRD)是因各种肾脏病发展到后期出现肾功能的不可逆衰退，导致水、电解质及代谢废物蓄积在体内，需进行肾脏替代治疗。目前ESRD的主要治疗措施有血液透析(HD)、腹膜透析(PD)、肾移植(KT), 其中HD的安全性、有效率较高[1], 故维持性血液透析(MHD)治疗仍是ESRD患者的主要选择[2]。本研究探讨了行MHD的ESRD患者的流行病学现状、原发病情况及死亡因素，现综述如下。

1 流行病学特点

1.1 ESRD的患病率与发病率

研究[2-3]报道，不同国家与地区的ESRD患病率、发病率并不相同，其中以台湾、日本、美国的患病率最高，发展中国家远低于发达国家。美国肾脏病数据系统(USRDS)2009年度报告显示，与亚洲经济富裕的国家、地区同比，中国大陆地区的ESRD患病率较低[4]。中国ESRD的规范登记始于1999年，对象主要为血透、腹透患者，据统计共有41 755人，点患病率为每百万人口33.6例; 新增患者数为19 268人，年发病率为每百万人口15.3例。中南部、东部地区的透析患者占中国患者总数比例较高，为67.6%; 东北部、华北部、西北部、西南部透析患者分别占13.3%、8.8%、7.4%、2.7%[5]。2008年中国医师协会再次进行全国调查，结果显示，至2007年中国ESRD患者接受HD或PD治疗者已增至65 074人，点患病率增至每百万人口51.7例[5], 且2014年底接受HD或PD治疗者已超过30万人[6]。

不同国家与地区的ESRD发病率虽在持续增长，但增长幅度并不一致。报道[5]显示，美国自1980年后的20年里ESRD的发病率一直呈高速增长趋势，但2000年后增长幅度显著减缓，甚至个别年份有所下降。中国大陆地区在2008年后ESRD的发病率总体呈大幅增长, 2007—2008年的平均发病率增幅甚至超过50%。但由于地域差异的存在，部分地区的ESRD发病率与中国平均水平存在明显差异[7]。例如，北京、上海从2007年后发病率持续增长, 2009—2010年后开始下降，然而山西省的发病率在2010—2013年则一直呈上升状态[5]。

1.2 HD的患病率与发病率

随着透析设备的完善与技术的成熟、国家医保的大力支持，透析治疗已被人们广泛接受。据统计，全球MHD患者人数到2010年已达284万[7]。中国血液净化病例信息登记系统(CNRDS)显示, MHD患者的数量从2011年的234 632万已增长至2016年的447 435万，患病率也从2011年的每百万174例增长至2016年的近每百万298例[7]。虽然中国的MHD患者的患病率在增高，但USRDS的2015年度报告显示，中国大陆地区MHD患者的患病率仍低于大部分国家与地区，若考虑种族情况，相对于部分东亚国家、地区则更低[8-9]。

虽然中国总体MHD人数及患病率在增加，但发病率却未同步发展。据CNRDS统计分析，大陆地区在2011—2013年间MHD的发病率大致平稳，2013年较上一年略有增长外，以后便开始下降，至2015年达5年来最低水平[9]。2011—2014年，内蒙古自治区[8]、上海市[9]、山西省[10]的发病率走向大致与全国同步。然而从CNRDS最新公布的数据来看, 2016年开始MHD患者的发病率又出现上升趋势，具体原因有待进一步调查研究。

2 原发病情况

由于经济、种族、环境等的差异，不同时期、不同地区MHD患者的原发病情况也有区别。美国、欧洲在过去的20年里，糖尿病肾病(DN)与高血压肾病(HN)长期位于ESRD患者接受MHD治疗的原发疾病的前两位，且DN增长异常迅速。USRDS显示，美国糖尿病肾病(DN)几乎占到ESRD患者接受MHD治疗的原发疾病的一半以上, 2004年USRDS显示DN所占比例为每百万人口148.8例，白人、黑人和亚裔占各自领域的66.0%、66.3%和66.8%[11]。英国肾脏登记(UKRR)统计显示, DN在英国1997年的点患病率为每百万人口12.3例，2009 年增长为每百万人口27.6例[12]。

亚洲地区，慢性肾小球肾炎(CGN)在各种可进展为ESRD患者接受MHD治疗的原发疾病中长期排在首位。然而近年来日本DN的发病率也逐年上升，于1997年已超过CGN, 成为接受MHD治疗患者最常见原发病因[5], 至1999年已达ESRD患者接受MHD治疗的原发病总数的40%[13]。中国大陆ESRD接受MHD治疗患者的原发病构成比中, DN、HN的比重同样在增加[14], 但总体仍以CGN为主[15]。2008年CSBP调查示, ESRD患者接受MHD治疗患者的主要病因依次是肾小球肾炎(45%)、糖尿病肾病(19%)、高血压肾病(13%)、多囊肾(2%)[16]。中国的糖尿病患病率已达总人口的9.7%[17], 再加上各地经济条件、环境因素与老龄化程度的差异，在中国老年ESRD接受MHD治疗的患者中, DN已居于其原发疾病的第1位[5]。

虽然DN的发病率在增长，但增长情况却不尽相同[5]。内蒙古[8]、海南[18]、山西[19]对近3～10年新增MHD患者的分析发现，首要病因仍为CGN。但北京市对2011年新增MHD患者调查发现, DN所占比例显著超过CGN[20]，得到类似结果的地区有广州部分地区[21]、广东中山市小榄地区[22]、上海市静安区[23]。这些地区似乎存在某些共同点，如经济发展更迅速、老龄化更严重、人口密度更大，或许这些原因是DN发病率增长的首要原因。

3 死亡原因

ESRD接受MHD治疗患者的病死率要远远高于一般人群。USRDS在2015年度的报告显示, 2013年美国、日本接受MHD治疗患者的粗分析病死率分别为16.9%、9.8%[24]。中国CNRDS数据分析, 2011—2014年间中国接受MHD治疗患者的病死率总体水平较低，若排除无法追踪的人群, 2014年仅为3.8%[7]。

鉴于多方面差异，国内外及国内各地接受MHD治疗患者的死亡原因略有所不同。资料显示，国外接受MHD治疗患者的死因主要是心脑血管并发症与感染[25-27], 中国患者的主要死因在1991—2001年间排列前三的为感染、脑血管事件与心血管事件，但在2001—2011年间变迁为心血管事件、脑血管事件与感染[14]。赵德龙[7]在2014年分析全国接受MHD治疗患者的死亡原因发现，仍以心、脑血管疾病为主。但部分地区可能略有小差异: 山西省、北京市等位于前三的分别是心力衰竭、感染、脑血管意外[19，28]; 上海市为脑血管事件、心血管事件与感染[29]。在近年来调查的新增MHD患者中，上海市[9]、浙江省[30]、吉林省[31]、海南省[19]的主要死因也是心、脑血管疾病。

4 小 结

在经济条件、老龄化等因素的影响下，国内外行MHD治疗的ESRD患者数量日益增多，使得全球医疗卫生事业面对着更加严峻的考验，尤其是对于中国这个人口大国[32-34]。虽然近几十年来有关血液透析的研究受到国内外众多学者的重视，但中国在这一方面的相关研究起步相对较晚，认识仍有不足，故更应紧跟医学发展的前进的步伐，对中国血液透析人群的现状展开更加全面的调查研究，了解其基本信息、疾病进展等情况，早日为临床医生及患者提供更具有针对性的诊治与预防、保健措施[35-37]。