吴晓天, 吴海辉, 何小健

(复旦大学附属中山医院青浦分院 骨科, 上海, 201700)

孟氏骨折是指尺骨骨折合并桡骨头脱位，多见于儿童，在成人前臂骨折中占比不足5%[1]。盖氏骨折是指桡骨中下段骨折合并下尺桡关节脱位，属于不稳定骨折，在成人前臂骨折中不足7%[2]。同侧孟氏骨折合并盖氏骨折可以看成是尺桡骨双骨折合并上下尺桡关节脱位，在成人中属于高能量损伤，临床上较为少见。本研究回顾性分析2009年9月—2016年4月收治的12例同侧孟氏骨折合并盖氏骨折患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者中男8例，女4例; 年龄18～55岁，平均34.6岁; 左侧7例，右侧5例; 高处坠落伤6例，体育运动伤2例，车祸伤2例，机器绞伤2例。孟氏骨折则均为Bado I型(尺骨骨折向掌侧成角，桡骨头前脱位)[3]。盖氏骨折均为Retting Ⅱ型(桡骨远端关节面中点到骨折端的距离>7.5 cm)[4]。12例患者中, 3例并发桡神经深支损伤, 1例合并同侧腕舟骨骨折, 3例合并身体其他部位骨折脱位。伤后均为当天急诊就诊，就诊时间1～8 h, 平均3.5 h。术前均常规行包括腕及肘关节的尺桡骨全长正侧位X线片检查。

1.2 治疗方法

本组患者为新鲜骨折脱位，均行急诊手术治疗。手术在臂丛神经阻滞麻醉及上止血带下进行。先取尺骨背侧切口，于尺侧腕伸肌与尺侧腕屈肌间隙进入，显露清理骨折端后手法复位，必要时予克氏针临时固定，于尺背侧放置锁定加压钢板; 再取Henry切口于肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙进入固定桡骨，钢板置于掌侧。对于简单骨折，可先在加压孔拧入普通螺钉进行滑动加压复位，后拧入锁定螺钉; 粉碎骨折则在骨折复位后直接拧入锁定螺钉。钢板长度以保证骨折远近端不少于3枚有效螺钉为宜。收集螺钉钻孔形成的自体骨骨屑，植于骨折端缝隙及周围。桡骨头脱位则在牵引旋转肘部下闭合手法复位，其中4例闭合复位失败后行切开复位，取肘后外侧斜行切口，从肘肌与尺侧伸腕肌间隙进入显露桡骨头及桡骨颈，见关节囊和环状韧带撕裂嵌在肱桡关节，切开牵拉韧带协助桡骨头复位后再重新修补环状韧带。尺桡骨骨折固定后，透视见下尺桡关节均自动复位，但仍不稳定，按压尺骨头出现琴键征。在前臂旋后位用拇食指向掌侧按压尺骨头复位，维持旋后位于下尺桡关节近侧2～3 cm处经皮从尺骨向桡骨植入1枚2.0 mm克氏针固定。3例桡神经深支损伤患者于术中探查桡神经深支连续性完整，未见嵌顿卡压，未行神经松解术。

1.3 术后处理

术后用长臂石膏托屈肘90 °、前臂轻度旋后位固定。术后消肿治疗预防骨筋膜室综合征，桡神经深支损伤患者加用神经营养类药物。麻醉苏醒后即刻开始被动伸拇和伸指功能锻炼，并于夜间使用背伸夹板保持伸腕伸指位。术后4周去除石膏托，改用颈腕吊带悬挂制动，仍保持屈肘90 °。术后6周拔除克氏针，配合物理治疗，在康复医师指导下进行腕、肘关节屈伸及前臂旋转功能训练，先被动、再主动活动。术后3个月方可进行负重应力运动。

1.4 功能评价

术后随访注意观察患者腕部、肘部屈伸及前臂旋转的活动度、肌力及主观疼痛情况。末次随访时，根据Anderson评分标准评价前臂功能，分为4个等级: 优: 骨折愈合，关节屈伸丢失<10 °, 前臂旋转丢失<25%; 良: 骨折愈合，关节屈伸丢失<20 °, 前臂旋转丢失<50%; 可: 骨折愈合，关节屈伸丢失>30 °, 前臂旋转丢失>50%; 差: 骨不连或骨折畸形愈合或伴有骨髓炎。

2 结 果

12例患者术后均获得随访，随访时间8～20个月，平均13.5个月。所有患者均达到骨性愈合，愈合时间3～6个月，平均4.2个月，无1例出现感染、血管损伤、骨不连、骨折畸形愈合、异位骨化及内固定断裂等并发症。3例桡神经深支损伤患者在术后3个月伸拇、伸指功能均完全恢复，肌力达级。末次随访时，平均肘关节屈伸丧失18.5 °, 平均前臂旋前丧失23 °, 平均前臂旋后丧失30 °。按Anderson评分标准评定为优7例，良4例，可1例。

3 讨 论

孟氏骨折合并盖氏骨折是尺桡骨双骨折伴上下尺桡关节脱位，临床上较为罕见。绞锁损伤的机制可以用来解释这种上下尺桡关节同时脱位，骨间膜在尺桡骨之间作为枢轴传递应力，维持前臂纵向稳定性，在前臂旋转时通过远近端张力变化提供支持[5]。上尺桡关节分离程度与前臂骨间膜损伤程度具有正相关性[6]。桡骨近折端由于肱二头肌的牵拉向前外移位，远折端则向尺骨靠拢移位。尺骨骨折导致其支持作用丧失，下尺桡关节的脱位又使尺骨远折端失去了部分韧带的牵位面而处于极度不稳定的状态，前臂的肌肉及骨间膜的牵拉往往使闭合复位难以维持。术前摄片应行标准腕、肘关节的正侧位检查，以避免上下尺桡关节脱位的漏诊。肘关节正位片显示肱尺与肱桡关节间隙不等宽，肱桡关节间隙增宽，侧位片见桡骨头轴心延长线偏离肱骨小头中心点，则考虑桡骨头半脱位[7]。腕关节正位片显示下尺桡关节间隙>2 mm, 尺骨远端长于桡骨2 mm以上的正向变异，侧位片上尺骨头投影突出桡骨远端超过1/2, 均提示下尺桡关节脱位[8]。

对成人孟氏骨折合并盖氏骨折应积极进行手术治疗，应用髓内固定或外固定支架，则有较大可能发生骨不连，而钢板内固定则明显降低了骨不连发生率。锁定加压钢板治疗的骨折愈合时间、骨折畸形愈合率、并发症发生率、内植物成功率均优于传统钢板，符合BO理念[9]。本组中将钻孔产生的自体骨骨屑收集后重新回植，不增加任何创伤和成本，能有效促进骨折愈合，降低骨不连风险[10]。余占洪等[11]采用背侧单切口钢板固定尺桡骨双骨折，术中暴露及术后中期疗效满意，但其仅适用于中上段尺桡骨骨折，两骨折端距离相近，最适距离不超过3 cm, 且与常规双切口相比术后远期疗效无差异[12]。

在骨折复位内固定后，上下尺桡关节脱位通常都可自动复位，如闭合复位失败再行切开复位。目前认为尺骨的解剖复位和坚强固定至关重要，而桡骨头脱位闭合复位与切开复位疗效无明显差别。闭合复位使脱位造成的环状韧带血肿机化粘连自行修复，利于局部软组织的复原。对桡骨头复位的处理应遵循能闭合复位不切开复位，环状韧带能自行修复不修补，能修补不重建的原则[13]。本组中孟氏骨折均为Bado Ⅰ型，桡骨头前脱位，不伴有桡骨头骨折，骨间膜损伤较轻，且切开复位者未重建环状韧带，预后较好。本组中盖氏骨折均为Retting Ⅱ型损伤，下尺桡关节稳定结构损伤发生率较低，故下尺桡关节可自行复位，术中也未探查三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤程度，且TFCC虽然容易损伤，但其血供良好，故TFCC经非手术治疗治愈机会较大。术后石膏固定于轻度旋后位，可以尽量旋后肌挛缩及减少旋前功能丢失。

桡神经深支损伤与其受伤机制密切相关，桡神经深支进入旋后肌管后与桡骨头关系比邻，当桡骨头外伤性脱位尤其前脱位时，可因牵拉、挤压桡神经深支造成急性损伤，多为Sunderland分类的Ⅰ～Ⅲ度，桡神经深支与周围组织粘连及神经纤维化并不严重。当桡骨头复位后，桡神经深支嵌压因素解除，神经功能大多能自行恢复。一期神经松解术往往会导致神经一定程度的创伤和神经外层的炎症反应，加重术后瘢痕化。因此本组中桡神经深支损伤患者术中仅行桡神经深支探查，未行神经松解术。从肘肌与尺侧伸腕肌间隙进入暴露桡骨近端外后侧3.5 cm以内为手术安全区，可避免医源性神经损伤[14]。本组患者术后早期就进行理疗康复，这对桡神经功能恢复很重要。建议先被动活动关节，同时使用功能性支具维持伸肌腱张力，必要时可行神经肌电刺激。去除外固定后再开始渐进性肌力练习及主动关节活动，并逐步加上作业疗法以帮助患者恢复日常工作能力。